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LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA

Introducción

La leucemia linfocítica crónica es una proliferación clonal de linfocitos B disfuncionales, también se conoce como linfoma de linfocitos pequeños pero el termino se restringe cuando las células se encuentran en ganglios linfáticos. Cuando las células neoplásicas se encuentran tanto en sangre como en ganglios linfáticos se denomina LLC/LLP. Esta leucemia se presenta en personas adultas, observándose casos desde los 30 años de edad y conforme aumenta la edad aumenta la incidencia, es poco frecuente en los niños.

Epidemiología

Es una neoplasia frecuente que comprende del 25 al 30% de las leucemias diagnosticadas en Estados Unidos y representan el 1.3% de todos los cánceres diagnosticados, se observa más en pacientes masculinos pero algunos estudios establecen que es más agresiva en mujeres. Esta enfermedad tiene mayor prevalencia en la región occidental, observándose pocos casos en la región oriental (China, India, etc.).

Factores de riesgo

Si bien no se sabe exactamente los mecanismos involucrados, se ha observado que existe mayor predisposición a padecer esta neoplasia en pacientes que tienen familiares que padecieron esta leucemia, aquellos que sufrieron infecciones por VHC, agricultores que trabajan en industrias de fabricación de caucho y trabajadores con exposición al benceno y solventes, fumadores y personas expuestas a radiación ionizante.

Presentación clínica

Usualmente el padecimiento puede cursar de forma asintomática pudiéndose revelar en estudios rutinarios con la presencia de linfocitosis con o sin anemia. Ocasionalmente el paciente puede presentar adenopatías y hepatoesplenomegalia. Una minoría de pacientes presenta fiebre recurrente, sudores nocturnos y perdida de peso.

Diagnostico

Según los criterios establecidos se requiere que mínimo haya 5 000/µl linfocitos que expresen CD5, CD23 y algún marcados B que puede ser CD20 o CD19. En extendidos de sangre periférica la morfología es característica, los linfocitos presenta la cromatina fragmentada similar a una pelota de futbol. En aspirados de médula ósea si se encuentran >30% de linfocitos respecto a las células nucleadas se confirma el diagnóstico de LLC.

Complicaciones

En estos pacientes comúnmente se desarrolla una anemia hemolítica autoinmune, en algunos otros pacientes se observa aplasia pura de serie roja y plaquetopenia. También se puede observar hipogammaglobulinemia, elevación de ácido úrico y enzimas hepáticas.

Bibliografía consultada

Mukkamalla SKR, Taneja A, Malipeddi D, et al. Chronic Lymphocytic Leukemia. [Updated 2021 Mar 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470433/.

Scarfò, L., Ferreri, A. J., & Ghia, P. (2016). Chronic lymphocytic leukaemia. Critical reviews in oncology/hematology, 104, 169–182. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2016.06.003

Strati, P., Jain, N., & O’Brien, S. (2018). Chronic Lymphocytic Leukemia: Diagnosis and Treatment. Mayo Clinic proceedings, 93(5), 651–664. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.03.002

Anemia de la inflamación

Anemia de la inflamación

Introducción

También conocida como anemia ferropenia relativa y anteriormente denominada anemia de la enfermedad crónica o anemia de la inflamación crónica, es la segunda más frecuente, rara vez se observa una hemoglobina inferior a 7 gr/dl que se desarrolla en el contexto de una infección, enfermedad inflamatoria o neoplasia. Inicialmente la anemia se presenta como normocítica normocrómica pero conforme avanza el tiempo se transforma en microcítica hipocrómica. Esta anemia se caracteriza por los niveles bajos de hierro sérico, pero teniendo las reservas de hierro normales o aumentadas (transferrina), la ferritina puede estar normal o baja.

Fisiopatología

En los procesos inflamatorios sistémicos las células inmunes liberan citocinas (IL-6, IL-1) y los lipopolisacáridos inducen la síntesis de hepcidina en hígado que es un importante regulador del hierro, esta degrada a la ferroportina de los macrófagos lo que ocasiona que no puedan liberar del hierro que se encuentra almacenado como ferritina (secuestro de hierro), además múltiples citocinas promueven la captación de hierro por los macrófagos y se inhibe la adsorción de hierro en el duodeno por el mismo mecanismo. Por otro lado, la IL-1 y el TNF inhiben la síntesis de eritropoyetina siendo este otro mecanismo involucrado en la anemia. Además, estudios recientes indican que las citocinas activan a los macrófagos ocasionando una eritrofagocitosis lo que conduce a una sobrevida inferior de los eritrocitos En la siguiente figura se esquematiza el proceso.

Etiología

A continuación, se enlistan las enfermedades más frecuentes en las que se observa esta anemia:

  • Infecciones: neumonía, tuberculosis, osteomielitis, endocarditis bacteriana, abscesos pulmonares, etc.
  • Procesos inflamatorios: Lupus eritematoso sistémico, Enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, vasculitis, artritis reumatoide, etc.
  • Enfermedades malignas: carcinomas, linfomas, sarcomas y mieloma múltiple.

Diagnóstico

La biometría hemática puede reflejar una anemia normocítica normocrómica o una microcítica hipocrómica, la prueba que es fundamental en su diagnostico es el perfil de hierro en donde los niveles séricos están disminuidos y la transferrina normal o elevada, por la disminución del hierro se puede confundir con la anemia ferropénica pero la transferrina es el parámetro que ayuda a diferenciarlas. Si se realiza tinción de Perls en pacientes con anemia de la inflamación se observan macrófagos cargados de hierro mientras que en la deficiencia de hierro no hay. La biometría hemática, el perfil de hierro y una historia clínica es importante para poder llegar a un diagnóstico.

También se puede determinar la proteína C reactiva y la VSG para investigar una inflamación y si el laboratorio cuenta con la medición de hepcidina es útil en el diagnóstico de la enfermedad, observándose elevada y el hierro sérico bajo.

Referencias consultadas

Nemeth, E., & Ganz, T. (2014). Anemia of inflammation. Hematology/oncology clinics of North America, 28(4), 671–vi. https://doi.org/10.1016/j.hoc.2014.04.005.

Guenter Weiss, Tomas Ganz, Lawrence T. Goodnough; Anemia of inflammation. Blood 2019; 133 (1): 40–50. doi: https://doi.org/10.1182/blood-2018-06-856500

Tinciones citoquímicas empleadas en hematología

Las tinciones citoquímicas se basan en reacciones colorimétricas que ocurren dentro de las células, se usan para identificar sustratos como el glucógeno o para revelar actividad enzimática como en el caso de la mieloperoxidasa, estas tinciones son especialmente útiles en hematologías ya que ayudan en la diferenciación celular o en la búsqueda de sustratos en ciertas enfermedades. A continuación, se describe brevemente las tinciones más utilizadas en esta área.

Mieloperoxidasa

La mieloperoxidasa es una enzima que se encuentra en los gránulos primarios de los neutrófilos y eosinófilos, en poca cantidad se encuentra también en los monocitos y los linfocitos no presentan esta enzima, por lo que se emplea para diferenciar las leucemias mieloides de los linfoides. Además de esa función, también se puede emplear la tinción para diagnosticar la deficiencia de mieloperoxidasa en personas que presentan infecciones recurrentes.

Sudan negro B

En esta técnica se tiñen los esteroles, grasas neutras y fosfolípidos que se encuentran en los gránulos primarios y secundarios de los neutrófilos y en los gránulos de los monocitos, esta tinción también se emplea para diferenciar blastos de linaje mieloide del linfoide, aunque es una tinción menos sensible en blastos mieloides tempranos.

Esterasas

Esta técnica se emplea para diferenciar la estirpe granulocítica del monocítica, para esto se ocupan las esterasas dentro de las que se emplean es AS-D cloroacetato esterasa y la α-naftil acetato o el α -naftil butirato, estas últimas se le conocen como esterasas inespecíficas. La AS-D cloroacetato esterasa es positiva para la estirpe granulocítica, mientras que α-naftil acetato y el α -naftil butirato son positivas para la estirpe monocítica. Está tinción es especialmente útil para la leucemia mielomonocítica, la leucemia monoblástica y promonocítica.

Ácido peryódico de Schiff

Esta técnica se utiliza para revelar depósitos de glucógeno que se encuentran en diversas estirpes celulares y entre mayor maduración tengan más positivos son por ejemplos los neutrófilos, las plaquetas y la línea linfoide, los eritroblastos son negativos. Está tinción se emplea en las leucemias de precursores linfoides que muestran positividad y también en la mielosis eritrémica.

Fosfatasa ácida resistente a tartrato

La fosfatasa ácida presenta 5 isoenzimas, el ácido tartárico inhibe a estas enzimas excepto a la 5 que se encuentra en abundante cantidad en las células neoplásicas de la leucemia de células peludas, por lo que esta tinción es especialmente útil para esta neoplasia.

Bibliografía consultada

Rodak, B y Carr, J (2017) Clinical hematology atlas, Fifth edition. China: Elsevier

González Cruz, Enrique de Jesús (2019). MANUAL DE TINCIONES CITOQUÍMICAS ESPECIALES EN HEMATOLOGÍA. Centro estatal de cancerología, Veracruz.

 

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

La anemia se define como la disminución de la hemoglobina según los valores de referencia ajustados a la edad, sexo y altitud sobre el nivel del mar. Es importante señalar que ni el hematocrito o el número de eritrocitos se deben utilizar para definir a este síndrome, ya que existen entidades en que el número se encuentra normal o elevado (talasemias) pero la hemoglobina baja. La anemia provoca hipoxia tisular desencadenando mecanismos de compensación que juntos son los que provocan los signos y síntomas característicos (palidez, fatiga, disnea, etc.). Como se mencionó la anemia es un síndrome y no una enfermedad, por lo que es importante establecer la etiología de la misma ya que el tratamiento debe ser dirigido a tratar el padecimiento y no solo reestablecer los niveles de hemoglobina, por esta razón es importante poder clasificar las mismas para encontrar la etiología.

Clasificación

Las anemias se pueden clasificar desde tres puntos en vista en:

  • Patogénica: basada en el conteo de reticulocitos
  • Morfológica: en la que se toman en cuenta los índices de Wintrobe
  • Presentación clínica: según el tiempo que tiene instalada la anemia

Las anemias según la presentación clínica se pueden clasificar en agudas y crónicas, mientras que la patogénica se basa en el número de reticulocitos y se dividen en regenerativas e hiporegenerativas y por último la clasificación morfológica en la que se clasifican las anemias en microcíticas, normocíticas y macrocíticas de todas la última es la más importante y ampliamente utilizada, aunque usando la clasificación morfológica y patogénica podemos obtener datos muy importantes respecto al posible origen de la anemia.

Clasificación patogénica o fisiopatológica

El conteo de reticulocitos es un parámetro útil ya que me indica como responde la medula ósea a la anemia. Una disminución de los eritrocitos estimula la eritropoyesis a través del aumento de la eritropoyetina, por lo tanto, existe una relación inversa entre la disminución de la hemoglobina y el aumento de los reticulocitos (anemia regenerativa), sin embargo, cuando la hemoglobina disminuye y la medula ósea no tiene capacidad regenerativa por lo que el aumento de reticulocitos no sucede incluso a pesar del aumento de la eritropoyetina (anemias hiporegenerativas)
Esta clasificación es importante principalmente en las anemias normocíticas normocrómicas, cuando la anemia es regenerativa se vincula a sangrados o anemias hemolíticas, mientras que en las hiporegenerativas se puede deber a un defecto en la producción de eritrocitos por alteraciones en la célula tronco hematopoyética (anemia aplásica) o en los progenitores eritroides (aplasia de serie roja) y también se puede deber a disminución en la producción de eritropoyetina que es la causa más frecuente (anemia secundaria a la enfermedad renal).

Clasificación morfológica

La clasificación patológica es importante para entender los mecanismos implicados en la génesis de la anemia, sin embargo, la clasificación morfológica es la más útil y arroja información relevante a partir de la biometría hemática. Fueron descritos por Wintrobe en 1932 por lo que se conocen como índices eritrocitarios de Wintrobe, estos definen el volumen de los eritrocitos y el contenido de hemoglobina de los mismos, es así que, para clasificar la anemia se usan dos aspectos, el volumen del eritrocito y su contenido de hemoglobina, para esto se utiliza el volumen corpuscular medio y la concentración media de hemoglobina corpuscular, existe una confusión respecto a utilizar la CMHC y la HCM para definir la cromía del eritrocito, la HCM establece la cantidad de hemoglobina por cada eritrocito, pero la CMHC indica la concentración de hemoglobina respecto a su volumen, es por esto, que el equipo puede indicar hipercrómica si usamos la HCM pero al observar el extendido no se observa tal condición lo mismo sucede con algunas anemias microcíticas, la HCM pueden indicar hipocromía pero en el extendido no observamos eso, ya que la hemoglobina esta baja pero es la adecuada para el volumen del eritrocito (microcítico). Explicado lo anterior, la clasificación se basa del VMC y la CMHC y es así que se generan 3 tipos de anemias, las microcíticas hipocrómicas (VCM <83 fl y CMHC <32 gr/dl), normocíticas normocrómicas (VCM 83-100 fl y CMHC 32-36 gr/dl) y las macrocíticas (VCM >100 fl). Dentro de cada grupo de anemias existen probables causas que se deben de descartar, por ejemplo:

  1. Anemias microcíticas hipocrómicas: anemia por deficiencia de hierro, anemia por deficiencia de hierro relativa (de los padecimientos crónicos), talasemia y anemia sideroblástica.
  2. Anemias normocíticas normocrómicas: anemia secundaria a sangrados, anemias hemolíticas hereditarias y adquiridas, anemias secundarias a enfermedad renal o hipotiroidismo, anemias aplásicas.
  3. Anemia macrocítica: anemia megaloblástica, anemia perniciosa, anemia macrocítica no megaloblástica.

Cabe recalcar que dependiendo cuanto tiempo tiene instalada la anemia, el tipo de paciente y la etiología, por ejemplo, en pacientes con anemias hemolíticas puede existir una falsa macrocitosis generada por los reticulocitos, en anemias por deficiencia de hierro puede no haber anemia, pero si microcitosis con normocromía, es por eso que las anemias se deben confirmar con estudios complementarios y posteriormente investigar la causa de dicho padecimiento.

Otro dato a tomar en cuenta de la clasificación morfológica es que a partir de valores de VCM y CMHC obtenidos por cálculos existe un amplio margen de error, por lo que esto puede crear estudios innecesarios en el paciente.

Valores de referencia

En la siguiente tabla colocamos los valores de referencia de los reticulocitos y los índices eritrocitarios.

Bibliografía consultada:

Moreno Chulilla, J. A., Romero Colás, M. S., & Gutiérrez Martín, M. (2009). Classification of anemia for gastroenterologists. World journal of gastroenterology, 15(37), 4627–4637.

Campuzano MG. Del hemograma manual al hemograma de cuarta generación. Medicina & Laboratorio. 2007;13(11-12):511-550.

Medios de cultivo usados en micología

A pesar de la utilidad del examen directo para la identificación de hongos el método definitivo en la mayoría de los casos es el cultivo, ya que permite establecer el género y especie del hongo lo que tiene utilidad tanto epidemiológica como en el tratamiento de la infección, el examen microscópico puede ayudar a saber que medios emplear para sembrar al hongo y se pueda recuperar.

Dentro de los medios que habitualmente se emplean en la siembra de muestras son:

Agar Sabouraud Dextrosa: es un medio de cultivo empleado para el aislamiento de hongos patógenos y no patógenos. Es un agar peptona suplementado con dextrosa, las peptonas proporcionan compuestos nitrogenados y la dextrosa proporciona la fuente de energía.

Agar papa dextrosa: al igual que el agar Sabouraud es ampliamente usado en el aislamiento de hongos, es una infusión de papa como fuente de almidones y la dextrosa es la fuente de energía, puede ser suplementado con antibióticos para inhibir el crecimiento bacteriano.

Agar mycosel: es un medio selectivo que contiene peptona y dextrosa, además, tiene cicloheximida que inhibe el crecimiento de hongos ambientales y cloranfenicol que inhibe a la gran mayoría de Gram positivos y negativos, se emplea principalmente para el aislamiento de dermatofitos.

Agar de infusión de cerebro-corazón: es un medio de cultivo rico en minerales, nitrógeno, carbohidratos y vitaminas, se le puede adicionar antibióticos para hacerlo selectivo, este medio habitualmente se emplea para enfermedades fúngicas sistémicas o invasivas.

Además de los medios de cultivo primario antes mencionados se pueden emplear medios de cultivo diferenciales cromogénicos para levaduras, estos medios se basan en la actividad enzimática de las levaduras principalmente del género Candida, ya que cuentan con un sustrato que ante la actividad enzimática especifica cambian de color dependiendo la levadura aislada.

Aislamiento de los hongos

Algunos autores mencionan que es mejor emplear medios de cultivo en tubo ya que al tener menos espacio de abertura es menor el riesgo de contaminación comparado a las cajas Petri. Cuando se trata de hongos levaduriformes se pueden sembrar por técnicas de agotamiento en las placas Petri, en muestras como cabellos, fragmentos de uñas o escamas estas se depositan en el centro del agar asegurando que estén en contacto para que exista crecimiento, esto se hace presionando un poco con unas pinzas de disección. Para la investigación de levaduras usualmente se incuban las placas a 37°C, mientras que para dermatofitos u hongos ambientales se emplea una temperatura de 25°C.Las levaduras crecen habitualmente dentro de las 48 horas posterior a la siembra mientras que los hongos filamentosos pueden requerir días e incluso semanas.

Bibliografía consultada

Tangarife-Castaño VJ, Flórez-Muñoz SV, Mesa-Arango AC (2015). Diagnóstico micológico: de los métodos convencionales a los moleculares. Med. Lab, 21(5-6):211-42.

Morales Restrepo, Nathalie, & Cardona-Castro, Nora. (2018). Métodos de diagnóstico en micología. CES Medicina, 32(1), 41-52.

Ministerio de Salud del Perú, Instituto Nacional de Salud (2010). Manual de procedimientos y técnicas de laboratorio para la identificación de los principales hongos oportunistas causantes de micosis humanas. Parte 1. Med. Lab.

ASPECTOS GENERALES EN TOMA DE MUESTRAS BACTERIOLÓGICAS

Introducción

La recolección de las muestras es una parte fundamental en cualquier análisis clínico ya que para obtener buenos resultados la etapa preanalítica debe ser llevada con exactitud para una buena obtención de especímenes.

Al obtener una muestra para el área de bacteriología hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

  • La muestra debe ser representativa del proceso que se estudiara.
  • Debe ser suficiente para asegurar el examen completo.
  • Debe obtenerse de preferencia antes de la terapia antimicrobiana.
  • La muestra se debe tomar del sitio donde haya mejor posibilidad de encontrar.
  • Se debe asegurar que no exista contaminación externa.
  • Recoger la muestra en el estadio de la enfermedad adecuado.
  • Emplear material estéril para la recolección.

Las causas más frecuentes de fracasos en bacteriología se deben a:

  • Fallo de la técnica de cultivo.
  • Toma de muestra inadecuada.
  • Transporte de muestra incorrecto.

Tipos de muestras

Las muestras se pueden clasificar de la siguiente forma:

  1. Muestras obtenidas de sitios con microbiota (mucosas): se debe tener en cuenta a la microbiota a la hora de interpretar los resultados.
  2. Muestras de zonas normalmente estériles pero que para su obtención pasa por lugares no estériles (orina, secreciones del tracto respiratorio inferior): la muestra debe obtenerse lo más asépticamente posible para evitar la contaminación.
  3. Muestras de zonas estériles: como sangre y líquidos biológicos.

Principales muestras

En la siguiente tabla se colocan las principales muestras, así como su conservación y los agentes patógenos que habitualmente se aíslan.

Manejo de las muestras

Una vez obtenida la muestra es necesario que se inocule en los medios de cultivo adecuados, en caso de no poder hacerlo se mantienen en conservación a una temperatura de 4°C a 6°C, sin embargo, algunos autores mencionan que muestras de sangre o LCR se pueden mantener en incubación a 37°C, ya que, al provenir de lugares estériles se presume que si un microorganismo está presente se trata de un patógeno y con la incubación aumentaría su carga microbiana.

Otra alternativa que se puede emplear es el uso de medios de transporte, especialmente para muestras de exudados faríngeos, heces o exudados vaginales. Estos medios contienen un medio de cultivo semisólido sin nutrientes con un agente reductor que permite que el microorganismo sobreviva ya que el agente reductor inactiva enzimas autodestructivas, evita la oxidación y deshidratación, el más conocido es el medio de transporte Stuart que contiene un agar semisólido amortiguado con tioglicolato como agente reductor.

Bibliografía consultada

LÓPEZ LÓPEZ, R. (2001) ‘Manejo y transporte de muestras en microbiología’, OFFARM. Doyma, 20(8), pp. 122–127.

Winn, W. C. and Koneman, E. W. (2008) Koneman diagnóstico microbiológico : texto y atlas en color. Editorial Médica Panamericana.

Recomendaciones para la realización del extendido de sangre periférica

Introducción

El extendido de sangre periférica es una herramienta hematológica básica y altamente informativa a disposición del médico en el cribado, diagnóstico y seguimiento de la progresión de una enfermedad y la respuesta terapéutica. Desafortunadamente, como resultado de la automatización el extendido de sangre periférica a quedado en segundo plano llegando a no realizarse en muchos laboratorios y si se realiza es muy pobre en la información que brinda. Debemos recordar que los equipos automatizados son buenos contadores, pero no perfectos y nunca sustituirán a un estudio cuidadoso del extendido d sangre periférica.

Recomendaciones para la realización de un extendido manual

  • Preanalítica

Para tener resultados fiables y precisos es necesario cuidar las variables preanalíticas que afectan en la obtención de un buen extendido sanguíneo. Se pueden usar dos tipos de muestra de sangre:

  1. Sangre capilar: presenta la ventaja que no se generan alteraciones por anticoagulante u almacenamiento, pero presenta la desventaja de que si no se tiene experiencia en realizar extendido puede que no sea suficiente muestra y además es común encontrar plaquetas agregadas.
  2. Sangre venosa anticoagulada con EDTA: es la muestra que más se emplean, las plaquetas no se observan agregadas y se pueden realizar varios extendidos, pero se generan artefactos por el anticoagulante y almacenamiento.

Para realizar un extendido de sangre periférica anticoagulada se debe tener cuidado de respetar el volumen anticoagulante:muestra y de ser posible realizar inmediatamente el extendido después de tomar la muestra o cómo máximo antes de dos horas de haberse tomado para evitar la generación de artefactos. No se recomienda la realización de extendidos con sangre anticoagulada con heparina ya que se pueden formar grupos de plaquetas y la tinción se torna azulosa, el citrato de sodio se recomiendo cuando se observa satelitismo plaquetario o agregados de plaquetas por una probable pseudotrombocitopenia causada por EDTA.

  • Analítica

La técnica de extendido en cuña es la más utilizada, debe ser realizada por personal capacitado para tener una buena distribución de células. Para realizar el extendido con está técnica se utiliza una pipeta automática y portaobjetos de alta calidad, el portaobjetos que servirá como extensor deberá ser un poco más pequeño (se emplean portaobjetos con bordes biselados) para que los extremos del extendido no toquen los bordes de los portaobjetos, a continuación, se describe la técnica para realizar un extendió en cuña:

  1. Mezclar la sangre haciendo 10 inversiones suaves y colocar 5 µl de sangre a 1 cm del borde del portaobjetos (esta zona se ocupará para identificar el extendido).
  2. Sujetar el portaobjetos extensor con el índice y pulgar en un ángulo de 30° a 45° y colocarlo delante de la gota de sangre.
  3. El portaobjetos extensor deslizarlo hacia atrás para que entre en contacto con la gota y esperar a que se llene el borde por capilaridad.
  4. Deslizar el portaobjetos extensor en un solo movimiento suave y continuo hasta el otro extremo del portaobjetos.
  5. Dejar secar por 30 minutos y teñir

Características de un extendido sanguíneo bien realizado

  • Aproximadamente dos tercios a tres cuartos de la longitud del portaobjetos están cubiertos por el extendido.
  • Está ligeramente redondeado en el borde del extendido (parte delgada), no tiene forma de bala.
  • Los bordes laterales del extendido deben ser visibles.
  • Es suave sin irregularidades, agujeros ni rayas.
  • Cuando el extendido se sostiene a contraluz, el borde delgado debe tener una apariencia de “arcoíris”.
  • Se recoge y se esparce toda la gota.

En la siguiente figura se muestra un ejemplo de un extendido bien hecho que está encerrado en un recuadro rojo y los demás son extendidos no realizados correctamente

Lectura del extendido

Una vez teñido y seco se procede a la lectura del extendido, la zona a estudiar se encuentra cercana a la terminación del extendido, los eritrocitos de la zona de lectura se deben observar en su mayoría esparcidos y unos cuantos están agregados o juntos, esta zona se busca con los objetivos de 10x y 40x y una vez localizada se procede a la lectura a 100x. En el siguiente esquema se muestra la ubicación de la zona ideal de lectura.

Bibliografía consultada

Campuzano Maya, G. (2008) ¿Cómo obtener un extendido de sangre periférica de óptima calidad?. Medicina & Laboratorio, 14 (3-4).

Adewoyin, A. S., & Nwogoh, B. (2014). Peripheral blood film – a review. Annals of Ibadan postgraduate medicine, 12(2), 71–79.

Keohane E.A., Smith L., Walenga J. (2016). Rodak’s hematology: clinical principles and applications. (5th ed.). St. Louis: Saunders Elsevier.

Velocidad de sedimentación globular o eritrosedimentación

Introducción

Sus primeras observaciones fueron realizadas en 1918 por Fahraeus, en 1894 Edmund Biernacki demostró su utilidad clínica y posteriormente en 1921 Alf Westergren propuso un método para medirla que hoy en día se considera el método de referencia. Es una prueba frecuentemente solicitada, es barata y sencilla de realizar. Esta prueba se utiliza para evaluar si existe un proceso inflamatorio en fase activa, ya que el aumento de las proteínas conocidas como reactantes de fase aguda, provocan un cambio de la carga en la membrana de los eritrocitos lo que provoca que sedimenten con mayor rapidez.

Fisiología de la sedimentación de los eritrocitos

La sedimentación de los eritrocitos ocurre en tres etapas, en la primera fase se forma pilas de moneas (Rouleux), en la segunda fase se forman esferas de agregados y en la última etapa las esferas sedimentan al fondo. Para que ocurre este fenómeno, interactúan propiedades del eritrocito y del plasma:

  • Los eritrocitos normalmente tienen una carga negativa en su membrana (potencial z) lo que permite que se repelen uno a otro y que la VSG sea inferior a 10 mm/hora. Pero si situaciones donde existe variación en el tamaño del eritrocito o en la cantidad la VSG se puede modificar. Por ejemplo, los eritrocitos grandes tienen menor carga y los pequeños lo contrario, por lo tanto, los pacientes con macrocitosis la VSG se aumenta y con microcitosis se disminuye. Otro ejemplo, los pacientes con anemia drepanocítica, ya que la alteración morfológica de estas células provoca que la VSG sea lenta a pesar de que existan situaciones donde debería estar elevada.
  • El aumento de las proteínas plasmáticas, principalmente los reactantes de fase aguda, disminuyen el potencial Z provocando el aumento de la eritrosedimentación. Las proteínas que se ha observado que contribuyen significativamente a este fenómeno son el fibrinógeno y las inmunoglobulinas. Por otro lado, la presencia de sustancias en el plasma como la lecitina, ácidos grasos y medicamentos como la quinina, fenilbutazona, salicilato de sodio y tiosemicarbazona disminuyen falsamente la VSG.

Métodos de determinación

Existen distintos métodos para determinar la VSG y a continuación se describen brevemente:

  1. Método de Westergren: es el método de referencia según lo recomendado por la ICSH y CLSI, este método consiste en poner sangre anticoagulada con EDTA en un tubo largo de 300 mm de largo por 2.5 mm de ancho, se coloca en posición vertical y se deja reposar por una hora, la distancia que recorre el paquete eritrocitario en una hora se expresa en mm6.
  2. Método de Wintrobe: En este método de coloca la sangre anticoagulada en un tubo de Wintrobe de 3 mm de ancho que esta graduado de mm a mm en una escala de 0 a 10 cm. Se deja reposar por una hora en una gradilla de tubos Wintrobe perfectamente nivelada y al termino de la hora se cuentan los mm que se desplazó el paquete eritrocitario.
  3. Microeritrosedimentación: este método es especialmente útil en pacientes que no se les puede obtener mucha muestra. Este método consiste en recolectar una muestra con un tubo capilar de 75 mm de largo por 1.1 mm de diámetro interno, el cual debe estar heparinizado, se sella con plastilina un extremo y se deja reposar por una hora, posteriormente se mide el desplazamiento del paquete con una regla milimétrica.

Estos métodos manuales presentan varias desventajas, en los dos primeros es necesaria una cantidad considerable de sangre para llenar los tubos, presenta un alto riesgo de infección, se debe esperar una hora para otorgar resultados. Además, pueden presentar inconsistencias, si no existe un buen mezclado de la muestra, el tubo se encuentra inclinado, existen vibraciones durante la sedimentación pueden interferir en estas pruebas.

Intervalos de referencia

Los valores de referencia varían según la edad, aunque ciertas condiciones como el embarazo, el parto y el puerperio pueden afectar los valores. En la siguiente tabla se muestran los valores de referencia.

Utilidad clínica de la velocidad de sedimentación globular

En cualquier proceso en el que exista un proceso inflamatorio activo la VSG se aumentará, en la siguiente tabla se muestran los principales padecimientos vinculados a la disminución o aumento de la VSG.

Bibliografía consultada

Navarro, María. (2019). VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR: MÉTODOS Y UTILIDAD CLÍNICA. Comunidad y Salud, 17(2).

Campuzano MG. Eritrosedimentación: réquiem para una prueba. Medicina & Laboratorio. 2010;16(01-02):11-40.

Procalcitonina

Introducción

La procalcitonina fue descrita en 1984, pero hasta 1993 empezó a ser usada como un biomarcador, tiene una utilidad clínica importante ya que se forma es estados inflamatorios sistémicos y es muy útil en el estudio de la sepsis. Los valores aumentados de este parámetro se asocian a la gravedad de la enfermedad y su disminución con el pronostico favorable de la misma. Se utiliza principalmente para evaluar las enfermedades de origen infeccioso provocadas por bacterias, aunque su utilidad se expande a más padecimientos.

Bioquímico y fisiología

La procalcitonina es una proteína precursora de la hormona calcitonina, es un péptido de 116 aminoácido que tiene un peso de 14.5 kDa. Se codifica en el gen de Calcitonina 1 (CALC-1) que se encuentra en el cromosoma 11, la síntesis de esta proteína de restringe a las células C de la tiroides y otras células neuroendocrinas. Pero, se activa su producción en tejidos parenquimatosos en respuesta a una infección bacteriana, esto es mediado por la IL-6, TNF-α y la IL-1β. Estos tejidos no tienen la capacidad de dividir a la procalcitonina para generar su forma madura (calcitonina) y de esta forma se acumula. Caso contrario sucede en los procesos inflamatorios de origen viral, ya que en estas circunstancias se produce interferón-γ que atenúa su producción.

Figura 1. Estructura de la procalcitonina.

Valores de referencia e interpretación

Su concentración sérica en personas sanas es <0.1 µg/l, en procesos infecciosos se eleva y su concentración se relaciona a la gravedad de la enfermedad. Los pacientes con infecciones localizadas tienen niveles más bajos que los que tiene sepsis generalizada, sepsis grave y shock séptico. La procalcitonina es detectable después de 3-4 horas iniciada la infección y alcanza su pico a las 6-12 horas. Es importante interpretar esta prueba en el contexto adecuado ya que las infecciones no son la única causa de su elevación. En la siguiente tabla se explica la forma de interpretar este parámetro en los procesos infecciosos.

Limitaciones de la procalcitonina

Es ampliamente sabido que es un parámetro útil en los procesos inflamatorios bacterianos, pero no es la única condición en la que se encuentra elevado, a continuación, se enlistan los padecimientos en los que este parámetro se encuentra elevado:

  • Traumatismos
  • Quemaduras
  • Carcinomas
  • Shock cardiogénico
  • Primeros dos días de vida de un neonato
  • Durante la diálisis peritoneal
  • Cirrosis
  • Enfermedades autoinmunes

Procalcitonina y el tratamiento antibiótico

La utilización de este tipo de biomarcador trae beneficios como disminución del tiempo de tratamiento, reducción de efectos secundarios, disminución de costos y mortalidad. Este tipo de marcador es útil en el sentido de que definiría cuando iniciar, suspender o cambiar el tratamiento antibiótico en función de sus niveles séricos.

Bibliografía consultada:

Samsudin, I., & Vasikaran, S. D. (2017). Clinical Utility and Measurement of Procalcitonin. The Clinical biochemist. Reviews, 38(2), 59–68.

Cleland DA, Eranki AP. Procalcitonin. [Updated 2020 Sep 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539794/

Dímero D

Introducción

El dímero D es un biomarcador de la formación y degradación de fibrina. En pacientes normales se encuentra en baja cantidad, pero su elevación se relaciona a condiciones relacionadas con trombosis como el tromboembolismo venoso y la coagulación intravascular diseminada (CID). Su medición se introdujo en la década de los 70 para diagnosticar la CID y actualmente su campo de aplicación aumento siendo en esta pandemia un biomarcador útil de mal pronóstico en pacientes infectados por COVID-19

Formación del Dímero D

El dímero D es un producto de degradación de la fibrina reticulada. Para la formación del dímero D se requiere la activación de tres enzimas, la trombina, el factor XIII activado y la plasmina. El proceso inicia cuándo la trombina generada por el sistema de coagulación convierte al fibrinógeno en monómeros de fibrina, los monómeros de fibrina consisten en tres cadenas polipeptídicas entrelazadas, por lo tanto, tienen una región central denominada como E y dos regiones periféricas denominadas como D, posterior a la formación de fibrina ocurre una polimerización espontanea de los monómeros de fibrina a manera de “escalera” formando las protofibrillas de fibrina de doble hebra. Estas protofibrillas son inestables, por lo que el factor XIIIa refuerza los polímeros reticulando a los dominios de formando Dímeros D, posteriormente la plasmina empieza a degradar la fibrina en los sitios (DD)E, se liberan estos fragmentos y posteriormente la plasmina divide al dímero D (DD) del fragmento E circulando en la sangre por alrededor de 8 horas y posteriormente es eliminado por vía renal o por el sistema retículo endotelial (Figura 1).

Recomendaciones preanalíticas para la determinación de Dímero D

  • Equipo alado

Se recomiendan agujas con un calibre de 19 a 22 G, se sugiere utilizar un tubo de descarte para eliminar el “aire de la manguera”, ya que puede afectar al volumen de llenado, no se ha demostrado que existe una variabilidad significante entre este método de toma de muestras y otros, pero si se estudiaran otras pruebas de coagulación no se recomienda esta metodología. Por lo que solo se debe utilizar en pacientes en los que se complica la toma de muestra como oncológicos, geriátricos, urgencias y pediatría.

  • Material del tubo

Se prefiere tubo no activante como el vidrio o plástico de polipropileno, según varios estudios demostraron que todos los tubos comerciales para pruebas de coagulación no mostraron diferencias significativas y son recomendables para la prueba.

  • Anticoagulante

Actualmente se recomienda el uso de citrato de sodio al 3.2%, aunque dependiendo la metodología se puede utilizar plasma heparinizado o con EDTA. Es recomendable cuidar la proporción de anticoagulante-sangre para evitar la subestimación del Dímero D y recordar mezclar perfectamente la muestra 30 segundos después de la flebotomía.

  • Torniquete

Es importante recordar que no debe de estar mas de un minuto colocado el torniquete ya que se pueden formar coágulos y se ha observado que el uso prolongado del torniquete aumenta los valores del Dímero D.

  • Centrifugación

Las muestras se recomiendan centrifugar a 1500 g por 15 minutos, en caso de tener prisa por medir el dímero se puede centrifugar a 4500 g por 2 minutos. Algunos estudios establecen que el dímero D es estable en muestras sin centrifugar a temperatura ambiente por 8 horas y a 4°C por 24 horas.

Tipos de ensayos para determinar Dímero D

Actualmente en el mercado existen distintos ensayos para determinar el Dímero D y en la siguiente tabla se resume los que existen, así como las características que presentan:

Bibliografía consultada

Linkins, L. A., & Takach Lapner, S. (2017). Review of D-dimer testing: Good, Bad, and Ugly. International journal of laboratory hematology, 39 Suppl 1, 98–103. https://doi.org/10.1111/ijlh.12665

Weitz, J. I., Fredenburgh, J. C., & Eikelboom, J. W. (2017). A Test in Context: D-Dimer. Journal of the American College of Cardiology, 70(19), 2411–2420. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.09.024

Favresse, J., Lippi, G., Roy, P. M., Chatelain, B., Jacqmin, H., Ten Cate, H., & Mullier, F. (2018). D-dimer: Preanalytical, analytical, postanalytical variables, and clinical applications. Critical reviews in clinical laboratory sciences, 55(8), 548–577. https://doi.org/10.1080/10408363.2018.15297

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