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Introducción

La presencia de levaduras (candiduria) en orina es un hallazgo común, Candida se encuentra colonizando de forma normal la mucosa urogenital, por lo que su hallazgo en sedimento urinario no indica la existencia de una infección y se debe descartar una contaminación, una colonización o una infección a nivel renal o del tracto urinario. Existen varios factores que predisponen a una infección por Candida y la mayoría se relaciona a una debilitación del sistema inmune o a una disbiosis, en la siguiente tabla se resumen los factores de riesgo que predisponen a una infección por este hongo.

Morfotipos de Candida

Candida es un hongo dimórfico que tiene plasticidad morfológica, hasta la fecha se han descrito 9 morfotipos y a continuación se abordan los más importantes.

Levaduras: su nombre correcto es blastoconidios, son unicelulares que se reproducen por gemación, estas aparecen como células de color verde pálido con paredes lisas y bien definida, el núcleo a veces visible, y el citoplasma es homogéneo sin organelos aparentes, la forma de la célula es generalmente ovoide, esférica o alargada.
Pseudohifas: son estructuras alargadas pero sus divisiones son por medio de constricciones por lo que cada célula tiene forma elipsoidal y no de un tubo continuo.
Hifas: son estructuras filamentosas multicelulares, con forma de tubo y que se dividen por medio de septos.

Patogenia de Candida en el tracto urinario

No se conoce mucho sobre la patogénesis de Candida en vejiga u otros órganos de la vía urinaria, pero si se han realizado varios estudios sobre la patogénesis de Candida en riñón, pero en general se considera que realiza eventos similares en ambos sitios.

Tanto de forma comensal como patógena de Candida necesita unirse a los ligandos celulares y poder colonizar. La adhesión esta mediada por una seria de proteínas (adhesinas) que median el anclaje a superficies bióticas y abióticas, dentro de estas proteínas se encuentra la familia de adhesinas Als y la proteína HWP1. En la adhesión inicial de la levadura a la célula, ocurre una estimulación en la formación de tubo germinativo/formación de hifa, esto con el fin de aumentar puntos de anclaje entre el hongo y la célula. En el caso de que el hongo sea patógeno inicia la invasión de las células huésped, y para realizar este fenómeno cuenta con dos mecanismos; la endocitosis inducida y la penetración activa. Estos mecanismos de invasión pueden ocurrir al mismo tiempo o no, y esto depende principalmente del tipo de célula, por ejemplo, en epitelio de la mucosa oral (escamoso estratificado) participan los dos, pero en epitelio intestinal solo la penetración activa. Por último, el hongo causa el daño tisular el cual terminara en muerte celular por apoptosis y necrosis causando abscesos, si el hongo alcanza algún vaso sanguíneo, se puede diseminar a otros órganos.

Diagnóstico de una ITU por Candida

El diagnóstico de las ITU por Candida es complicado, ya que no existe hasta la fecha un numero de corte de UFC que indique infección como es el caso de las bacterias, varios estudios han establecido que recuentos muy bajos de levaduras se presentan en pacientes con infección de Candida a nivel renal o recuentos muy elevados en pacientes colonizados. Si se observan levaduras en orina, lo primero que se debe realizar es descartar que no sea una contaminación, en caso de descartar la contaminación se deben cotejar los síntomas presentes, factores de riesgo y observar si existe leucocituria. Si el paciente es asintomático y continúa presentando candiduria, lo que se recomienda es evaluar que factores de riesgo están propiciando la colonización para modificarlos. En pacientes sondados es complicada su evaluación, ya que normalmente tienen leucocituria sin tener alguna infección, en caso de encontrar levaduras en este tipo de pacientes se recomienda cambiar la sonda y si en la segunda muestra obtenida de la sonda nueva hay levaduras, es indicativo de colonización vesical por lo que es necesario cultivar.

Bibliografía recomendada
• Kauffman, C. A., Fisher, J. F., Sobel, J. D. and Newman, C. A. (2011). Candida urinary tract infections – Diagnosis. Clinical Infectious Diseases, 52(SUPPL. 6.
• Bonifaz Trujillo, A. J. (2012) Micología Médica Básica. McGraw Hill Mexico.
• Naglik, J. R., Moyes, D. L., Wächtler, B. and Hube, B. (2011). Candida albicans interactions with epithelial cells and mucosal immunity.’Microbes and infection, 13(12–13), 963–76.
• Mayer, F. L., Wilson, D. and Hube, B. (2013). Candida albicans pathogenicity mechanisms. Virulence, 4(2), 119–28.

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica no transmisible que ha sido considerada por la OMS como un grave problema de salud. La prevalencia de la DM tipo 2, estimada en la población de 20 a 79 años de edad fue de 425 millones en el 2017 y se espera que para el 2045 aumente a 629 millones.

Definiciones

La diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metabólicas cuyo hallazgo en común es el aumento de la glucosa (hiperglicemia). La hiperglicemia grave produce poliuria, polidipsia, fatiga y disminución del rendimiento, pérdida de peso inexplicable, alteraciones visuales y susceptibilidad a infecciones por cetoacidosis o síndrome hiperosmolar no cetoacidótico con riesgo de coma. Mientras que la hiperglicemia crónica se asocia a el daño a largo plazo de tejidos y órganos como ojos, riñones, tejido nervioso, corazón y vasos sanguíneos.

Clasificación

A continuación, se describe brevemente los tipos de DM que actualmente son 4:

Diabetes mellitus tipo 1

Es un trastorno de la secreción de la insulina ocasionada por la destrucción de las células β pancreáticas (principalmente media por el sistema inmune) lo que conlleva a una deficiencia de la insulina frecuentemente absoluta.

Diabetes mellitus tipo 2

Es la forma más frecuente de DM ya que representa el 90% a 95% de los casos. En la DM tipo 2 ocurre una diminución en el efecto de la insulina (resistencia a la insulina) con pérdida progresiva de la función de las células β pancreáticas. Algunos grupos de trabajo proponen subclasificar a la DM tipo 2 en 5 grupos dependiendo el grado de resistencia a la insulina esto podría ayudar en el tratamiento de la enfermedad.

Diabetes gestacional

Es un trastorno de tolerancia a la glucosa que aparece o se diagnosticó por primera vez durante el embarazo. Si ocurre antes de la semana 20 de gestación, existe una alta probabilidad de que la diabetes mellitus ya se haya manifestado antes de la concepción.

Otras formas específicas de diabetes mellitus algunos ejemplos son:

1. Enfermedades del páncreas exógeno
   1. Pancreatitis
   2. Hemocromatosis
   3. Fibrosis quística
2. Debida a fármacos
   1. Glucocorticoides
   2. Interferón-α
3. Por síndromes genéticos
   1. síndromes de Down
   2. Klinefelter
   3. Turner

Diagnóstico

Para el diagnóstico de la DM se utiliza la glucosa en ayunas, prueba de tolerancia oral a la glucosa y le hemoglobina A1c. Cabe señalar que en caso de que algunas de las pruebas salgan alteradas (aumento según los valores de referencia) la prueba se debe repetir o se debe confirmar con otra de las antes mencionadas salvo que el paciente presente los síntomas clásicos.

Recomendaciones para el diagnóstico

Para la cuantificación de glucosa se recomienda plasma anticoagulado con heparina de litio o EDTA + fluoruro de sodio. El ayuno debe ser mínimo de 8 horas y en situaciones donde existe aumento del recambio de eritrocitos como el embarazo o hemodiálisis, no se recomienda el uso de la hemoglobina A1c para el diagnóstico.

Bibliografía consultada

Harreiter, J., & Roden, M. (2019). Diabetes mellitus – Definition, Klassifikation, Diagnose, Screening und Prävention (Update 2019). Wiener klinische Wochenschrift, 131(Suppl 1), 6–15.

Pérez Rodríguez, Arnoldo, & Berenguer Gouarnaluses, Maritza. (2015). Algunas consideraciones sobre la diabetes mellitus y su control en el nivel primario de salud. MEDISAN, 19(3), 375-390.

Son células que tienen un tamaño de 4 a 10 µm en el sedimento urinario. Tienen una forma bicóncava, pero debido a circunstancias patológicas y no patológicas pueden afectar su forma. Por esta razón los eritrocitos se dividen en dos grupos:

Isomórficos o normórficos

A este grupo pertenecen los eritrocitos bicóncavos y las alteraciones morfológicas producidas por la osmolaridad de la orina como:

1. Crenados: orinas hipertónicas
2. Gigantes o fantasma: orina hipotónica

Además, también pertenecen los septados y monodiverticulares. Es normal encontrar de 0 a 3 eritrocitos en objetivo seco fuerte (40x) y mayor a 3 se refiere a una hematuria. El origen de una hematuria isomórfica se relaciona a causas de origen urológico (litiasis, ITU, cáncer, etc.), pero también se puede deber a cuestiones no patológicas como contaminación de la orina por menstruación o en pacientes que han realizado ejercicio.

Dismórficos

Este grupo de eritrocitos tiene gran importancia clínica, ya que su presencia indica disfunción o daño de la barrera de filtración glomerular y por lo tanto se relaciona con enfermedades glomerulares. Los eritrocitos dismórficos presentan deformaciones en la membrana celular, las cuales son producidas en su paso por la membrana basal glomerular y morfológicamente existen distintos subtipos de hematíes dismórficos, dentro de los cuales se encuentran:

• Anular: tienen aspecto de anillo, con un área central clara. Cuando se presentan como única alteración se vinculan a problemas glomerulares de curso benigno.
• Vacíos: se consideran precursores de los anulares, presentan un agujero irregular central o pequeño excéntrico.
• Espiculados: son hematíes que presentan en toda la superficie numerosas espículas citoplásmicas de tamaño muy pequeño. Se ha sugerido que la fusión de varias espículas podría dar lugar a los hematíes polidiverticulares. Estos cuando se presentan como única alteración o asociados con hematíes anulares parecen estar relacionados con patologías glomerulares de tipo benigno a moderado.
• Polidiverticulares: también se les conoce como acantocitos, son eritrocitos que presentan divertículos. Es la dismorfia más importante, ya que su especificidad para predecir lesión glomerular alcanza el 100%. Este tipo de alteración suele presentarse en glomerulopatías de tipo severo.

Reporte de los eritrocitos

Estas partículas se reportan por campo en objetivo en 40x, y en el caso de los dismórficos se reportan en porcentaje, ejemplo:

Eritrocitos: 5-10/campo en 40x de los cuales el 80% eran dismórficos

Los eritrocitos dismórficos se reportan en porcentaje porque según varias investigaciones han establecido que cierta cantidad de eritrocitos dismórficos pueden presentarse en pacientes normales y si su porcentaje supera el rango indican problemas glomerulares. Fogazzi et al., (2008) menciona que el porcentaje de eritrocitos dismórficos indican daño glomerular cuando superan el 40% y para los acantocitos más del 5% indican problemas.

Bibliografía consultada

Fogazzi, G. B. (2010) The Urinary Sediment An Integrated View. 3rd edn. Elsevier.

Fogazzi, G. B., Verdesca, S. and Garigali, G. (2008) ‘Urinalysis: Core Curriculum 2008’, American Journal of Kidney Diseases, 51(6), pp. 1052–1067. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.11.039.

Los estreptococos son cocos catalasa y oxidasa negativos, de 0.5 a 1.2 de diámetro, que se pueden encontrar dispuestos en pares o cadenas, son anaerobios facultativos. Pertenecen a la familia Streptococcaceae a la que también pertenecen los enterococos.

Patogénesis y espectro de enfermedades

Varias de las especies de Strepcococcus se encuentran en nuestro organismo como microbiota normal. Pero, si se agota otra microbiota normal, cuando aumenta el inóculo bacteriano, cuando aumentan los factores de virulencia y/o cuando se deteriora la inmunidad adaptativa, las bacterias pueden causar enfermedades. En la siguiente tabla se muestra los sitios donde se pueden encontrar estreptococos como microbiota y su espectro de enfermedades que puede causar.

Diagnóstico de laboratorio

Tinción de Gram

Son cocos Gram positivos, la división celular ocurre a lo largo de un solo eje; así crecen en cadenas o pares. Microscópicamente, los estreptococos son típicamente redondos u ovalados, pueden parecer bacilos especialmente si el paciente ha recibido antibióticos o el cultivo es muy joven. Las células pueden parecer Gram negativas o Gram variables si los cultivos están viejos o el frotis se realiza a partir de muestras clínicas. Las tinciones hechas a partir de hemocultivos o cultivos en caldo mostrarán cadenas, mientras que las preparaciones hechas de placas de agar pueden no mostrar las cadenas de cocos.

Cultivo

Los estreptococos crecerán en medios de laboratorio estándar, como agar sangre de oveja al 5% y agar chocolate, se pueden usar medios selectivos como el agar Columbia con colistina y ácido nalidíxico (CNA) y agar con alcohol feniletílico (PEA). El agar CNA inhibirá organismos Gram negativos, estafilococos, Bacillus spp. y corineformes, lo que lo hace útil para muestras con flora mixta. Hay otros medios selectivos disponibles para aislar determinadas especies como los estreptococos del grupo A que crece en agar sangre de oveja al 5% suplementado con trimetoprim-sulfametoxazol (SXT). En cuanto a las condiciones de cultivo la mayoría son anaerobios facultativos, por lo que se suelen incubar las placas en dióxido de carbono al 5% o ​​10%. Esta es la atmósfera preferida para S. pneumoniae y es aceptable para todos los demás géneros. Las condiciones anaeróbicas mejoran la visualización de la beta hemólisis, por lo que las placas de agar sangre deben inocularse clavando el asa de inoculación en el agar varias veces. La mayoría de los organismos crecerán en medio de agar dentro de las 48 horas posteriores a la inoculación.

Apariencia colonial

Los estreptococos tienen características coloniales que ayudan en su identificación

• Estreptococos β-hemolíticos del grupo A: colonias blanco-grisáceo, transparente a translúcido, mate o brillante; gran zona de β-hemólisis.
• Estreptococos β -hemolíticos del grupo B: Colonias más grande que las del grupo A; translúcidas a opacas; planas, brillante; zona estrecha de β-hemólisis; algunas cepas g-hemolíticas.
• Estreptococos β-hemolíticos del grupo C: colonias blanco-grisáceo, reluciente; amplia zona de β -hemólisis.
• Estreptococos β-hemolíticos del grupo F: colonias blanco-grisáceo, pequeñas, mate; zona estrecha a amplia de β-hemólisis.
• Estreptococos β-hemolíticos del grupo G: colonias blanco-grisáceo, mate; amplia zona de β-hemólisis.
• pneumoniae: colonias pequeñas, gris, reluciente; colonias umbilicadas; si tiene cápsula pueden ser mucoide; α-hemolítico.
• Estreptococos viridans: tamaño pequeño, grises, lisas o mate; hemólisis α o γ

Identificación

Para la identificación de los estreptococos se usan pruebas serológicas para definir su grupo Lancefield y pruebas metabólicas, en la siguiente tabla se resumen las pruebas de identificación de los estreptococos de importancia clínica.

Bibliografía consultada

Tille, P. M. (2017) Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology. 14th edn. Missouri: Elsevier Mosby.

Winn, W. C. and Koneman, E. W. (2008) Koneman diagnóstico microbiológico : texto y atlas en color. Editorial Médica Panamericana.

El líquido articular es denominado sinovial, recibe este nombre por su apariencia similar a la clara del huevo, este es viscoso y lubrica las articulaciones móviles. Está indicada su extracción cuándo existen enfermedades articulares inflamatorias o que tengan un derrame articular

Formación

Los huesos de las articulaciones sinoviales están cubiertos por cartílagos y se encuentran separados por un espacio en dónde está el líquido sinovial, esto permite una lubricación y evita la fricción. Las articulaciones están encerradas en una capsula fibrosa que está cubierta por la membrana sinovial (sinovia), la cual contiene células especializadas llamadas sinoviocitos.

En cuanto a su formación, el líquido es un ultrafiltrado del plasma que atraviesa la membrana sinovial. La filtración no es selectiva, excepto para proteínas ya que solo pasan las de menor tamaño, por esta razón los valores de la mayoría de parámetros son similares a las del suero. Los sinoviocitos secretan un mucopolisacárido al líquido que contiene ácido hialurónico y proteínas, estas sustancias son las responsables de su viscosidad.

Recolección de muestra

La recolección de la muestra se hace por punción de la articulación (artrocentesis). La cantidad de líquido extraído dependerá de la articulación y la extensión de la acumulación. El líquido puede ser enviado en la jeringa con la que se obtuvo, pero en cuestiones patológicas ese líquido puede coagular, por lo que se prefiere depositar en distintos tubos dependiendo las determinaciones analíticas (tubo con EDTA o heparina, estéril, etc.).

Pruebas de laboratorio

Examen físico

El líquido normalmente es incoloro o ligeramente amarillo. Se puede tornar a un amarillo más fuerte en derrames no inflamatorios y amarillo turbio en derrames inflamatorios. Un líquido blanco y turbio puede contener cristales, uno sanguinolento o xantocrómico indica una hemorragia. También se puede ver restos de partículas en un líquido, los de apariencia de “arroz” se relacionan a tejido desprendido (artritis reumatoide), mientras los que parecen pimienta molida son restos de prótesis metálicas o de plástico.

En circunstancias patológicas se puede formar un coagulo de fibrina, que por lo regular indica daño en la membrana sinovial o un traumatismo.

Otra determinación que se realiza es la viscosidad, el líquido de forma normal al dejar caer una gota con una pipeta, formara un hilo de 4 a 6 cm aproximadamente, si el hilo es menor a 3 cm indica una viscosidad disminuida que sugiere la presencia de un proceso inflamatorio.

Examen microscópico

Los recuentos celulares en caso de requerir dilución solo se deben realizar con solución salina. De forma normal se pueden encontrar <200 leucocitos/µl, cuándo se encuentran de 2 000 a 5 000 se relaciona a una etiología mecánica y de 5 000 a 50 000 se considera la presencia de un proceso inflamatorio.

Las células que predominan en el líquido sinovial son los monocitos, macrófagos y los sinoviocitos, la distribución de las células comúnmente es de neutrófilos 7%, linfocitos 24%, monocitos 48%, macrófagos 10% y células sinoviales 4%. Un aumento de los neutrófilos indica una artritis séptica y un aumento de los linfocitos sugiere un proceso inflamatorio no séptico. Además, se pueden encontrar otro tipo de células como células plasmáticas, células LE asociadas con lupus o artritis, ragocitos vinculados con artritis (neutrófilos con inclusiones negras), eosinófilos (artritis parasitaria, derrames hemorrágicos, artritis tuberculosa, enfermedad de Lyme) y lipofagos (macrófagos con lípidos) relacionados a lesión de hueso.

También se realiza la búsqueda de cristales en preparaciones en fresco, ya que se encuentran relacionados con artritis. Los cristales de urato monosódico son agujas birrefringentes que se encuentran en pacientes con gota, los cristales de pirofosfato de calcio son más pequeños y se presentan como varillas pequeñas o romboides y se vinculan a la pseudogota. También se pueden ver corticoesteroides cuándo son administrados y se observan como placas irregulares, además se pueden encontrar cristales de colesterol que se asocian a inflamación crónica y los cristales de oxalato de calcio se pueden ver en pacientes dializados.

Examen químico

Las determinaciones químicas no son tan amplias como en otros líquidos o con mucha trascendencia clínica, son pocos los parámetros que se utilizan y se usan para clasificar el líquido articular y a continuación se describen.

Examen microbiológico

Los microorganismos pueden llegar a las articulaciones por medio de la sangre, traumatismos o infecciones en hueso, estos pueden ser bacterias, hongos, virus y micobacterias. Las bacterias son las más comunes y entre ellas se encuentran los géneros Streptococcus y Staphylococcus, pero también se pueden encontrar Haemophilus y Neisseria gonorrhoeae, por lo que la selección de medios se realizara en base a ellos. Por otro lado, la tinción de Gram no tiene buen rendimiento dando positiva solo en el 50% de los casos de artritis séptica.

Bibliografía consultada

Mundt, L. a. and Shanahan, K. (2011) Graff’s Textbook of Routine Urinalysis and Body Fluids. 2nd edn. China: Lippincott Williams and Wilkins.

Strasinger, S. K. and Schaub Di Lorenzo, M. (2014) Urinalysis and Body Fluids. 6th edn, F. A. Davis Company Copyright. 6th edn. United States of America: F. A. Davis Company.

También conocido como estruvita, contienen fosfato, magnesio y amonio, y se encuentran típicamente en la orina con pH alcalino en un rango de 6.8 a 9.0, es una especie cristalina de birrefringencia variable de negativa a fuerte monocromática o policromática, anteriormente se denominaba fosfato triple, pero es un término erróneo que se debe abandonar. Este tipo de cristaluria es la que presenta mayor variedad morfológica y se dividen:

Completas:

• Rectangular o forma de ataúd
• Pseudoctagonal

Incompletas:

• Pseudocilindricas
• Pseudohexagonal
• Punta de lápiz
• Hoja de helecho
• Trapecio o casco de barco
• Pseudotetragonal
• Trapezoidal

Su cristalización completa o incompleta depende de las concentraciones de iones amonio, ya que en pacientes con altas concentraciones de amonio tienen una cristalización muy rápida formando las variedades incompletas. El FAM son típicos de la orina con infección bacteriana causada por microorganismos urealíticos como Ureaplasma urealyticum, Proteus sp., Klebsiella, Morganella, Pseudomonas aeruginosa y Corynebacterium urealyticum, en casos de que la cristaluria no esté asociada a bacteriuria deben buscarse microorganismos como Ureaplasma, se puede encontrar asociado a cristales de urato de amonio. El FAMH es soluble al ácido acético y clorhídrico, es insoluble al hidróxido de sodio y calor.

Bibliografía recomendada

Daudon, M. & Frochot, V., 2015. Crystalluria. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 53, pp.S1479–S1487.

Daudon, M., Traxer, O. & Jungers, P., 2012. Lithiase urinaire 2° edition., Paris: Lavoisier.

Fogazzi, G.B., 2010. The urinary sediment. An integrated view 3rd ed., Italia: Elsevier.

Jimenez García, J. Á. and Ruiz Martín, G. (2010) El laboratorio clínico 2: estudio de los elementos formes de la orina. Estandarización del sedimento urinario. LABCAM.