La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica no transmisible que ha sido considerada por la OMS como un grave problema de salud. La prevalencia de la DM tipo 2, estimada en la población de 20 a 79 años de edad fue de 425 millones en el 2017 y se espera que para el 2045 aumente a 629 millones.

Definiciones

La diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metabólicas cuyo hallazgo en común es el aumento de la glucosa (hiperglicemia). La hiperglicemia grave produce poliuria, polidipsia, fatiga y disminución del rendimiento, pérdida de peso inexplicable, alteraciones visuales y susceptibilidad a infecciones por cetoacidosis o síndrome hiperosmolar no cetoacidótico con riesgo de coma. Mientras que la hiperglicemia crónica se asocia a el daño a largo plazo de tejidos y órganos como ojos, riñones, tejido nervioso, corazón y vasos sanguíneos.

Clasificación

A continuación, se describe brevemente los tipos de DM que actualmente son 4:

Diabetes mellitus tipo 1

Es un trastorno de la secreción de la insulina ocasionada por la destrucción de las células β pancreáticas (principalmente media por el sistema inmune) lo que conlleva a una deficiencia de la insulina frecuentemente absoluta.

Diabetes mellitus tipo 2

Es la forma más frecuente de DM ya que representa el 90% a 95% de los casos. En la DM tipo 2 ocurre una diminución en el efecto de la insulina (resistencia a la insulina) con pérdida progresiva de la función de las células β pancreáticas. Algunos grupos de trabajo proponen subclasificar a la DM tipo 2 en 5 grupos dependiendo el grado de resistencia a la insulina esto podría ayudar en el tratamiento de la enfermedad.

Diabetes gestacional

Es un trastorno de tolerancia a la glucosa que aparece o se diagnosticó por primera vez durante el embarazo. Si ocurre antes de la semana 20 de gestación, existe una alta probabilidad de que la diabetes mellitus ya se haya manifestado antes de la concepción.

Otras formas específicas de diabetes mellitus algunos ejemplos son:

1. Enfermedades del páncreas exógeno
   1. Pancreatitis
   2. Hemocromatosis
   3. Fibrosis quística
2. Debida a fármacos
   1. Glucocorticoides
   2. Interferón-α
3. Por síndromes genéticos
   1. síndromes de Down
   2. Klinefelter
   3. Turner

Diagnóstico

Para el diagnóstico de la DM se utiliza la glucosa en ayunas, prueba de tolerancia oral a la glucosa y le hemoglobina A1c. Cabe señalar que en caso de que algunas de las pruebas salgan alteradas (aumento según los valores de referencia) la prueba se debe repetir o se debe confirmar con otra de las antes mencionadas salvo que el paciente presente los síntomas clásicos.

Recomendaciones para el diagnóstico

Para la cuantificación de glucosa se recomienda plasma anticoagulado con heparina de litio o EDTA + fluoruro de sodio. El ayuno debe ser mínimo de 8 horas y en situaciones donde existe aumento del recambio de eritrocitos como el embarazo o hemodiálisis, no se recomienda el uso de la hemoglobina A1c para el diagnóstico.

Bibliografía consultada

Harreiter, J., & Roden, M. (2019). Diabetes mellitus – Definition, Klassifikation, Diagnose, Screening und Prävention (Update 2019). Wiener klinische Wochenschrift, 131(Suppl 1), 6–15.

Pérez Rodríguez, Arnoldo, & Berenguer Gouarnaluses, Maritza. (2015). Algunas consideraciones sobre la diabetes mellitus y su control en el nivel primario de salud. MEDISAN, 19(3), 375-390.

Son células que tienen un tamaño de 4 a 10 µm en el sedimento urinario. Tienen una forma bicóncava, pero debido a circunstancias patológicas y no patológicas pueden afectar su forma. Por esta razón los eritrocitos se dividen en dos grupos:

Isomórficos o normórficos

A este grupo pertenecen los eritrocitos bicóncavos y las alteraciones morfológicas producidas por la osmolaridad de la orina como:

1. Crenados: orinas hipertónicas
2. Gigantes o fantasma: orina hipotónica

Además, también pertenecen los septados y monodiverticulares. Es normal encontrar de 0 a 3 eritrocitos en objetivo seco fuerte (40x) y mayor a 3 se refiere a una hematuria. El origen de una hematuria isomórfica se relaciona a causas de origen urológico (litiasis, ITU, cáncer, etc.), pero también se puede deber a cuestiones no patológicas como contaminación de la orina por menstruación o en pacientes que han realizado ejercicio.

Dismórficos

Este grupo de eritrocitos tiene gran importancia clínica, ya que su presencia indica disfunción o daño de la barrera de filtración glomerular y por lo tanto se relaciona con enfermedades glomerulares. Los eritrocitos dismórficos presentan deformaciones en la membrana celular, las cuales son producidas en su paso por la membrana basal glomerular y morfológicamente existen distintos subtipos de hematíes dismórficos, dentro de los cuales se encuentran:

• Anular: tienen aspecto de anillo, con un área central clara. Cuando se presentan como única alteración se vinculan a problemas glomerulares de curso benigno.
• Vacíos: se consideran precursores de los anulares, presentan un agujero irregular central o pequeño excéntrico.
• Espiculados: son hematíes que presentan en toda la superficie numerosas espículas citoplásmicas de tamaño muy pequeño. Se ha sugerido que la fusión de varias espículas podría dar lugar a los hematíes polidiverticulares. Estos cuando se presentan como única alteración o asociados con hematíes anulares parecen estar relacionados con patologías glomerulares de tipo benigno a moderado.
• Polidiverticulares: también se les conoce como acantocitos, son eritrocitos que presentan divertículos. Es la dismorfia más importante, ya que su especificidad para predecir lesión glomerular alcanza el 100%. Este tipo de alteración suele presentarse en glomerulopatías de tipo severo.

Reporte de los eritrocitos

Estas partículas se reportan por campo en objetivo en 40x, y en el caso de los dismórficos se reportan en porcentaje, ejemplo:

Eritrocitos: 5-10/campo en 40x de los cuales el 80% eran dismórficos

Los eritrocitos dismórficos se reportan en porcentaje porque según varias investigaciones han establecido que cierta cantidad de eritrocitos dismórficos pueden presentarse en pacientes normales y si su porcentaje supera el rango indican problemas glomerulares. Fogazzi et al., (2008) menciona que el porcentaje de eritrocitos dismórficos indican daño glomerular cuando superan el 40% y para los acantocitos más del 5% indican problemas.

Bibliografía consultada

Fogazzi, G. B. (2010) The Urinary Sediment An Integrated View. 3rd edn. Elsevier.

Fogazzi, G. B., Verdesca, S. and Garigali, G. (2008) ‘Urinalysis: Core Curriculum 2008’, American Journal of Kidney Diseases, 51(6), pp. 1052–1067. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.11.039.

Los estreptococos son cocos catalasa y oxidasa negativos, de 0.5 a 1.2 de diámetro, que se pueden encontrar dispuestos en pares o cadenas, son anaerobios facultativos. Pertenecen a la familia Streptococcaceae a la que también pertenecen los enterococos.

Patogénesis y espectro de enfermedades

Varias de las especies de Strepcococcus se encuentran en nuestro organismo como microbiota normal. Pero, si se agota otra microbiota normal, cuando aumenta el inóculo bacteriano, cuando aumentan los factores de virulencia y/o cuando se deteriora la inmunidad adaptativa, las bacterias pueden causar enfermedades. En la siguiente tabla se muestra los sitios donde se pueden encontrar estreptococos como microbiota y su espectro de enfermedades que puede causar.

Diagnóstico de laboratorio

Tinción de Gram

Son cocos Gram positivos, la división celular ocurre a lo largo de un solo eje; así crecen en cadenas o pares. Microscópicamente, los estreptococos son típicamente redondos u ovalados, pueden parecer bacilos especialmente si el paciente ha recibido antibióticos o el cultivo es muy joven. Las células pueden parecer Gram negativas o Gram variables si los cultivos están viejos o el frotis se realiza a partir de muestras clínicas. Las tinciones hechas a partir de hemocultivos o cultivos en caldo mostrarán cadenas, mientras que las preparaciones hechas de placas de agar pueden no mostrar las cadenas de cocos.

Cultivo

Los estreptococos crecerán en medios de laboratorio estándar, como agar sangre de oveja al 5% y agar chocolate, se pueden usar medios selectivos como el agar Columbia con colistina y ácido nalidíxico (CNA) y agar con alcohol feniletílico (PEA). El agar CNA inhibirá organismos Gram negativos, estafilococos, Bacillus spp. y corineformes, lo que lo hace útil para muestras con flora mixta. Hay otros medios selectivos disponibles para aislar determinadas especies como los estreptococos del grupo A que crece en agar sangre de oveja al 5% suplementado con trimetoprim-sulfametoxazol (SXT). En cuanto a las condiciones de cultivo la mayoría son anaerobios facultativos, por lo que se suelen incubar las placas en dióxido de carbono al 5% o ​​10%. Esta es la atmósfera preferida para S. pneumoniae y es aceptable para todos los demás géneros. Las condiciones anaeróbicas mejoran la visualización de la beta hemólisis, por lo que las placas de agar sangre deben inocularse clavando el asa de inoculación en el agar varias veces. La mayoría de los organismos crecerán en medio de agar dentro de las 48 horas posteriores a la inoculación.

Apariencia colonial

Los estreptococos tienen características coloniales que ayudan en su identificación

• Estreptococos β-hemolíticos del grupo A: colonias blanco-grisáceo, transparente a translúcido, mate o brillante; gran zona de β-hemólisis.
• Estreptococos β -hemolíticos del grupo B: Colonias más grande que las del grupo A; translúcidas a opacas; planas, brillante; zona estrecha de β-hemólisis; algunas cepas g-hemolíticas.
• Estreptococos β-hemolíticos del grupo C: colonias blanco-grisáceo, reluciente; amplia zona de β -hemólisis.
• Estreptococos β-hemolíticos del grupo F: colonias blanco-grisáceo, pequeñas, mate; zona estrecha a amplia de β-hemólisis.
• Estreptococos β-hemolíticos del grupo G: colonias blanco-grisáceo, mate; amplia zona de β-hemólisis.
• pneumoniae: colonias pequeñas, gris, reluciente; colonias umbilicadas; si tiene cápsula pueden ser mucoide; α-hemolítico.
• Estreptococos viridans: tamaño pequeño, grises, lisas o mate; hemólisis α o γ

Identificación

Para la identificación de los estreptococos se usan pruebas serológicas para definir su grupo Lancefield y pruebas metabólicas, en la siguiente tabla se resumen las pruebas de identificación de los estreptococos de importancia clínica.

Bibliografía consultada

Tille, P. M. (2017) Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology. 14th edn. Missouri: Elsevier Mosby.

Winn, W. C. and Koneman, E. W. (2008) Koneman diagnóstico microbiológico : texto y atlas en color. Editorial Médica Panamericana.

El líquido articular es denominado sinovial, recibe este nombre por su apariencia similar a la clara del huevo, este es viscoso y lubrica las articulaciones móviles. Está indicada su extracción cuándo existen enfermedades articulares inflamatorias o que tengan un derrame articular

Formación

Los huesos de las articulaciones sinoviales están cubiertos por cartílagos y se encuentran separados por un espacio en dónde está el líquido sinovial, esto permite una lubricación y evita la fricción. Las articulaciones están encerradas en una capsula fibrosa que está cubierta por la membrana sinovial (sinovia), la cual contiene células especializadas llamadas sinoviocitos.

En cuanto a su formación, el líquido es un ultrafiltrado del plasma que atraviesa la membrana sinovial. La filtración no es selectiva, excepto para proteínas ya que solo pasan las de menor tamaño, por esta razón los valores de la mayoría de parámetros son similares a las del suero. Los sinoviocitos secretan un mucopolisacárido al líquido que contiene ácido hialurónico y proteínas, estas sustancias son las responsables de su viscosidad.

Recolección de muestra

La recolección de la muestra se hace por punción de la articulación (artrocentesis). La cantidad de líquido extraído dependerá de la articulación y la extensión de la acumulación. El líquido puede ser enviado en la jeringa con la que se obtuvo, pero en cuestiones patológicas ese líquido puede coagular, por lo que se prefiere depositar en distintos tubos dependiendo las determinaciones analíticas (tubo con EDTA o heparina, estéril, etc.).

Pruebas de laboratorio

Examen físico

El líquido normalmente es incoloro o ligeramente amarillo. Se puede tornar a un amarillo más fuerte en derrames no inflamatorios y amarillo turbio en derrames inflamatorios. Un líquido blanco y turbio puede contener cristales, uno sanguinolento o xantocrómico indica una hemorragia. También se puede ver restos de partículas en un líquido, los de apariencia de “arroz” se relacionan a tejido desprendido (artritis reumatoide), mientras los que parecen pimienta molida son restos de prótesis metálicas o de plástico.

En circunstancias patológicas se puede formar un coagulo de fibrina, que por lo regular indica daño en la membrana sinovial o un traumatismo.

Otra determinación que se realiza es la viscosidad, el líquido de forma normal al dejar caer una gota con una pipeta, formara un hilo de 4 a 6 cm aproximadamente, si el hilo es menor a 3 cm indica una viscosidad disminuida que sugiere la presencia de un proceso inflamatorio.

Examen microscópico

Los recuentos celulares en caso de requerir dilución solo se deben realizar con solución salina. De forma normal se pueden encontrar <200 leucocitos/µl, cuándo se encuentran de 2 000 a 5 000 se relaciona a una etiología mecánica y de 5 000 a 50 000 se considera la presencia de un proceso inflamatorio.

Las células que predominan en el líquido sinovial son los monocitos, macrófagos y los sinoviocitos, la distribución de las células comúnmente es de neutrófilos 7%, linfocitos 24%, monocitos 48%, macrófagos 10% y células sinoviales 4%. Un aumento de los neutrófilos indica una artritis séptica y un aumento de los linfocitos sugiere un proceso inflamatorio no séptico. Además, se pueden encontrar otro tipo de células como células plasmáticas, células LE asociadas con lupus o artritis, ragocitos vinculados con artritis (neutrófilos con inclusiones negras), eosinófilos (artritis parasitaria, derrames hemorrágicos, artritis tuberculosa, enfermedad de Lyme) y lipofagos (macrófagos con lípidos) relacionados a lesión de hueso.

También se realiza la búsqueda de cristales en preparaciones en fresco, ya que se encuentran relacionados con artritis. Los cristales de urato monosódico son agujas birrefringentes que se encuentran en pacientes con gota, los cristales de pirofosfato de calcio son más pequeños y se presentan como varillas pequeñas o romboides y se vinculan a la pseudogota. También se pueden ver corticoesteroides cuándo son administrados y se observan como placas irregulares, además se pueden encontrar cristales de colesterol que se asocian a inflamación crónica y los cristales de oxalato de calcio se pueden ver en pacientes dializados.

Examen químico

Las determinaciones químicas no son tan amplias como en otros líquidos o con mucha trascendencia clínica, son pocos los parámetros que se utilizan y se usan para clasificar el líquido articular y a continuación se describen.

Examen microbiológico

Los microorganismos pueden llegar a las articulaciones por medio de la sangre, traumatismos o infecciones en hueso, estos pueden ser bacterias, hongos, virus y micobacterias. Las bacterias son las más comunes y entre ellas se encuentran los géneros Streptococcus y Staphylococcus, pero también se pueden encontrar Haemophilus y Neisseria gonorrhoeae, por lo que la selección de medios se realizara en base a ellos. Por otro lado, la tinción de Gram no tiene buen rendimiento dando positiva solo en el 50% de los casos de artritis séptica.

Bibliografía consultada

Mundt, L. a. and Shanahan, K. (2011) Graff’s Textbook of Routine Urinalysis and Body Fluids. 2nd edn. China: Lippincott Williams and Wilkins.

Strasinger, S. K. and Schaub Di Lorenzo, M. (2014) Urinalysis and Body Fluids. 6th edn, F. A. Davis Company Copyright. 6th edn. United States of America: F. A. Davis Company.

También conocido como estruvita, contienen fosfato, magnesio y amonio, y se encuentran típicamente en la orina con pH alcalino en un rango de 6.8 a 9.0, es una especie cristalina de birrefringencia variable de negativa a fuerte monocromática o policromática, anteriormente se denominaba fosfato triple, pero es un término erróneo que se debe abandonar. Este tipo de cristaluria es la que presenta mayor variedad morfológica y se dividen:

Completas:

• Rectangular o forma de ataúd
• Pseudoctagonal

Incompletas:

• Pseudocilindricas
• Pseudohexagonal
• Punta de lápiz
• Hoja de helecho
• Trapecio o casco de barco
• Pseudotetragonal
• Trapezoidal

Su cristalización completa o incompleta depende de las concentraciones de iones amonio, ya que en pacientes con altas concentraciones de amonio tienen una cristalización muy rápida formando las variedades incompletas. El FAM son típicos de la orina con infección bacteriana causada por microorganismos urealíticos como Ureaplasma urealyticum, Proteus sp., Klebsiella, Morganella, Pseudomonas aeruginosa y Corynebacterium urealyticum, en casos de que la cristaluria no esté asociada a bacteriuria deben buscarse microorganismos como Ureaplasma, se puede encontrar asociado a cristales de urato de amonio. El FAMH es soluble al ácido acético y clorhídrico, es insoluble al hidróxido de sodio y calor.

Bibliografía recomendada

Daudon, M. & Frochot, V., 2015. Crystalluria. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 53, pp.S1479–S1487.

Daudon, M., Traxer, O. & Jungers, P., 2012. Lithiase urinaire 2° edition., Paris: Lavoisier.

Fogazzi, G.B., 2010. The urinary sediment. An integrated view 3rd ed., Italia: Elsevier.

Jimenez García, J. Á. and Ruiz Martín, G. (2010) El laboratorio clínico 2: estudio de los elementos formes de la orina. Estandarización del sedimento urinario. LABCAM.

Generalidades

Los Staphylococcus son cocos Gram positivos, catalasa positivos, con un diámetro de 0.5 a 1.5 μm, agrupados como células únicas, en pares, tétradas, cadenas cortas o formando racimos de uvas. Son bacterias no móviles y anaerobias facultativas.

Clasificación

Históricamente, el género Staphylococcus se incluyó en la familia Micrococcaceae. Sin embargo, el análisis químico y filogenético molecular ha indicado que estos dos géneros no están estrechamente relacionados. El Staphylococcus spp. ahora se ha combinado con Bacillaceae, Planococcaceae y Listeriaceae en el orden Bacillales. A partir de 2014, el género Staphylococcus consta de 47 especies y 23 subespecies.

Patogénesis y espectro de enfermedades

La especie más virulenta es sin duda Staphylococcus aureus, pero también se han asociado a enfermedades S. epidermidis, S. haemolyticus, S. lugdunensis, S. saprophyticus y Staphylococcus schleiferi, cabe recalcar que muchas de estas especies forman parte de la microbiota normal, por lo que para realizar el diagnostico microbiológico es necesario tener en cuenta datos clínicos y epidemiológicos.

Microbiología

Microscopia

En frotis directos de las muestras los estafilococos se pueden ver cocos Gram positivos o Gram negativos, que pueden estar aislados, en pares, cadenas cortas y racimos, por lo que en un frotis directo de la muestra no es posible diferenciarlos de estreptococos, micrococos o peptoestreptococos. La tinción de Gram de los cultivos recientes los cocos aparecen como Gram positivos, pero conforme envejece el cultivo se podrían observar como Gram variable o negativos.

Cultivo

Crecen bien en agar sangre de carnero al 5% y chocolate. Se pueden usar medios selectivos en caso de muestras muy contaminadas como el agar de alcohol feniletílico (PEA), agar columbia con colistina-ácido nalidíxico (CNA) o agar sal y manitol, este último contiene manitol como azúcar y rojo fenol como indicador y que al fermentar este carbohidrato por los estafilococos coagulasa positivos se produce un color amarillo.

Condiciones y duración de la incubación

El crecimiento en agar sangre y agar chocolate incubados a 35 °C en tensión de CO₂ o aire ambiental ocurre generalmente dentro de las 24 horas posteriores a la inoculación. El agar sal manitol y otros medios selectivos pueden requerir incubación durante al menos 48 a 72 horas antes de que se detecte el crecimiento.

Apariencia colonial

Los estafilococos tienen ciertas características distintivas en agar sangre y chocolate que se enlistan a continuación.

• Staphylococcus aureus: tamaño 0.5-1.5 mm; lisas, borde entero, convexas, opacas; la mayoría de las colonias pigmentadas de color amarillo cremoso; la mayoría de las colonias beta-hemolíticas.
• Staphylococcus epidermidis: tamaño pequeño a mediano; colonias opacas de color blanco grisáceo; la mayoría de las colonias no hemolíticas.
• Staphylococcus haemolyticus: tamaño mediano; colonias lisas y opacas; beta-hemolítica.
• Staphylococcus saprophyticus: tamaño grande; borde entero, colonias muy brillantes, lisas, opacas y convexas; generalmente blancas, pero las colonias pueden ser amarillas o anaranjadas

Bibliografía consultada

Tille, P. M. (2017) Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology. 14th edn. Missouri: Elsevier Mosby.

Winn, W. C. and Koneman, E. W. (2008) Koneman diagnóstico microbiológico : texto y atlas en color. Editorial Médica Panamericana.

Citotipos

Se deben cuantificar los citotipos presentes en la preparación, es importante que se tenga familiarizada su morfología para realizar una correcta identificación.

En la siguiente figura se muestran los citotipos mas comunes en la citología de moco nasal

RINOPATÍAS

Rinitis infecciosa

Cualquier agente lesivo que afecte al epitelio respiratorio ocasionara el aumento de las células caliciformes reemplazando a las ciliadas, esto conlleva a una mayor producción de moco con la consecuencia de que este se acumula, ya que no existen suficientes células ciliadas para movilizarlo. Esta condición puede favorecer la instalación o proliferación de microorganismos. Los pacientes presentan síntomas como congestión nasal, secreción nasal mucopurulenta, dolor de cabeza frontal, trastornos olfativos, drenaje postnasal y tos. En la citología nasal se pueden observar un aumento de células caliciformes, neutrófilos y el microorganismo causante de la rinitis (bacterias o levaduras).

Rinitis alérgica

El ser humano se encuentra interaccionando con una gran cantidad de antígenos que de forma normal el sistema inmune no reacciona ya que son inocuos, pero por factores biológicos y genéticos el organismo puede desarrollar respuesta inmune contra ellos. Existen dos fases en las alergias, en la primera que es la de sensibilización, el antígeno es fagocitado y procesado por los macrófagos los cuales lo presentan a los linfocitos Th2 y estos últimos activan a los linfocitos B para que se diferencien a células plasmáticas productoras de IgE. La segunda fase es la efectora, en dónde la síntesis de anticuerpos es más rápida y además en la fase anterior los mastocitos y basófilos fueron sensibilizados uniéndose IgE a sus receptores, de esta forma estas células pueden reaccionar de forma inmediata cuándo interaccionan con el alergeno. La fase efectora se divide en dos partes, la temprana que es mediada principalmente por la histamina y la tardía en dónde existe un gran infiltrado de células inmunes como eosinófilos, basófilos, neutrófilos y linfocitos, por lo tanto, estas células se encuentran en la citología nasal de pacientes con rinitis alérgica. Existe una variación en la citología en una alergia de tipo perenne, en dónde la exposición al antígeno tiende a la cronicidad y en la citología se puede observar un aumento principalmente de neutrófilos con eosinófilos y mastocitos.

Rinitis vasomotora no alérgica o celular

Este tipo de padecimiento es poco estudiado, porque su presencia pasa desapercibida o se confunde con una rinitis alérgica, presentan los mismos síntomas, pero no existe sensibilización de IgE. Este padecimiento se asocia a irritantes de la mucosa nasal como puede ser el aire frio, cloro o el humo de cigarro, estos agentes ocasionan el reclutamiento de células del sistema inmune que desencadenan los síntomas. Estos pacientes presentan sintomatología crónica, pero los niveles de IgE se encuentran normales. Existen distintos tipos de rinitis según la célula que se presente en la citología:

• Rinitis no alérgica con eosinófilos.
• Rinitis no alérgica con neutrófilos.
• Rinitis no alérgica con mastocitos.
• Rinitis no alérgica con eosinófilos y mastocitos.

Rinitis superpuesta

Pueden existir superposición de las rinitis, existiendo una rinitis alérgica acompañada de una rinitis no alérgica, aunque el paciente se trate la causa alérgica seguirán los síntomas por la existencia de la otra enfermedad.

Bibliografía consultada

Dimauro, G. et al. (2019) ‘Nasal cytology with deep learning techniques’, International Journal of Medical Informatics. Elsevier, 122(November 2018), pp. 13–19.

Gelardi, M. et al. (2016) ‘NASAL cytology: Practical aspects and clinical relevance’, Clinical and Experimental Allergy, 46(6), pp. 785–792.

Heffler, E. et al. (2018) ‘Nasal cytology: Methodology with application to clinical practice and research’, Clinical and Experimental Allergy, 48(9), pp. 1092–1106