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Velocidad de sedimentación globular o eritrosedimentación

Introducción

Sus primeras observaciones fueron realizadas en 1918 por Fahraeus, en 1894 Edmund Biernacki demostró su utilidad clínica y posteriormente en 1921 Alf Westergren propuso un método para medirla que hoy en día se considera el método de referencia. Es una prueba frecuentemente solicitada, es barata y sencilla de realizar. Esta prueba se utiliza para evaluar si existe un proceso inflamatorio en fase activa, ya que el aumento de las proteínas conocidas como reactantes de fase aguda, provocan un cambio de la carga en la membrana de los eritrocitos lo que provoca que sedimenten con mayor rapidez.

Fisiología de la sedimentación de los eritrocitos

La sedimentación de los eritrocitos ocurre en tres etapas, en la primera fase se forma pilas de moneas (Rouleux), en la segunda fase se forman esferas de agregados y en la última etapa las esferas sedimentan al fondo. Para que ocurre este fenómeno, interactúan propiedades del eritrocito y del plasma:

  • Los eritrocitos normalmente tienen una carga negativa en su membrana (potencial z) lo que permite que se repelen uno a otro y que la VSG sea inferior a 10 mm/hora. Pero si situaciones donde existe variación en el tamaño del eritrocito o en la cantidad la VSG se puede modificar. Por ejemplo, los eritrocitos grandes tienen menor carga y los pequeños lo contrario, por lo tanto, los pacientes con macrocitosis la VSG se aumenta y con microcitosis se disminuye. Otro ejemplo, los pacientes con anemia drepanocítica, ya que la alteración morfológica de estas células provoca que la VSG sea lenta a pesar de que existan situaciones donde debería estar elevada.
  • El aumento de las proteínas plasmáticas, principalmente los reactantes de fase aguda, disminuyen el potencial Z provocando el aumento de la eritrosedimentación. Las proteínas que se ha observado que contribuyen significativamente a este fenómeno son el fibrinógeno y las inmunoglobulinas. Por otro lado, la presencia de sustancias en el plasma como la lecitina, ácidos grasos y medicamentos como la quinina, fenilbutazona, salicilato de sodio y tiosemicarbazona disminuyen falsamente la VSG.

Métodos de determinación

Existen distintos métodos para determinar la VSG y a continuación se describen brevemente:

  1. Método de Westergren: es el método de referencia según lo recomendado por la ICSH y CLSI, este método consiste en poner sangre anticoagulada con EDTA en un tubo largo de 300 mm de largo por 2.5 mm de ancho, se coloca en posición vertical y se deja reposar por una hora, la distancia que recorre el paquete eritrocitario en una hora se expresa en mm6.
  2. Método de Wintrobe: En este método de coloca la sangre anticoagulada en un tubo de Wintrobe de 3 mm de ancho que esta graduado de mm a mm en una escala de 0 a 10 cm. Se deja reposar por una hora en una gradilla de tubos Wintrobe perfectamente nivelada y al termino de la hora se cuentan los mm que se desplazó el paquete eritrocitario.
  3. Microeritrosedimentación: este método es especialmente útil en pacientes que no se les puede obtener mucha muestra. Este método consiste en recolectar una muestra con un tubo capilar de 75 mm de largo por 1.1 mm de diámetro interno, el cual debe estar heparinizado, se sella con plastilina un extremo y se deja reposar por una hora, posteriormente se mide el desplazamiento del paquete con una regla milimétrica.

Estos métodos manuales presentan varias desventajas, en los dos primeros es necesaria una cantidad considerable de sangre para llenar los tubos, presenta un alto riesgo de infección, se debe esperar una hora para otorgar resultados. Además, pueden presentar inconsistencias, si no existe un buen mezclado de la muestra, el tubo se encuentra inclinado, existen vibraciones durante la sedimentación pueden interferir en estas pruebas.

Intervalos de referencia

Los valores de referencia varían según la edad, aunque ciertas condiciones como el embarazo, el parto y el puerperio pueden afectar los valores. En la siguiente tabla se muestran los valores de referencia.

Utilidad clínica de la velocidad de sedimentación globular

En cualquier proceso en el que exista un proceso inflamatorio activo la VSG se aumentará, en la siguiente tabla se muestran los principales padecimientos vinculados a la disminución o aumento de la VSG.

Bibliografía consultada

Navarro, María. (2019). VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR: MÉTODOS Y UTILIDAD CLÍNICA. Comunidad y Salud, 17(2).

Campuzano MG. Eritrosedimentación: réquiem para una prueba. Medicina & Laboratorio. 2010;16(01-02):11-40.

Dímero D

Introducción

El dímero D es un biomarcador de la formación y degradación de fibrina. En pacientes normales se encuentra en baja cantidad, pero su elevación se relaciona a condiciones relacionadas con trombosis como el tromboembolismo venoso y la coagulación intravascular diseminada (CID). Su medición se introdujo en la década de los 70 para diagnosticar la CID y actualmente su campo de aplicación aumento siendo en esta pandemia un biomarcador útil de mal pronóstico en pacientes infectados por COVID-19

Formación del Dímero D

El dímero D es un producto de degradación de la fibrina reticulada. Para la formación del dímero D se requiere la activación de tres enzimas, la trombina, el factor XIII activado y la plasmina. El proceso inicia cuándo la trombina generada por el sistema de coagulación convierte al fibrinógeno en monómeros de fibrina, los monómeros de fibrina consisten en tres cadenas polipeptídicas entrelazadas, por lo tanto, tienen una región central denominada como E y dos regiones periféricas denominadas como D, posterior a la formación de fibrina ocurre una polimerización espontanea de los monómeros de fibrina a manera de “escalera” formando las protofibrillas de fibrina de doble hebra. Estas protofibrillas son inestables, por lo que el factor XIIIa refuerza los polímeros reticulando a los dominios de formando Dímeros D, posteriormente la plasmina empieza a degradar la fibrina en los sitios (DD)E, se liberan estos fragmentos y posteriormente la plasmina divide al dímero D (DD) del fragmento E circulando en la sangre por alrededor de 8 horas y posteriormente es eliminado por vía renal o por el sistema retículo endotelial (Figura 1).

Recomendaciones preanalíticas para la determinación de Dímero D

  • Equipo alado

Se recomiendan agujas con un calibre de 19 a 22 G, se sugiere utilizar un tubo de descarte para eliminar el “aire de la manguera”, ya que puede afectar al volumen de llenado, no se ha demostrado que existe una variabilidad significante entre este método de toma de muestras y otros, pero si se estudiaran otras pruebas de coagulación no se recomienda esta metodología. Por lo que solo se debe utilizar en pacientes en los que se complica la toma de muestra como oncológicos, geriátricos, urgencias y pediatría.

  • Material del tubo

Se prefiere tubo no activante como el vidrio o plástico de polipropileno, según varios estudios demostraron que todos los tubos comerciales para pruebas de coagulación no mostraron diferencias significativas y son recomendables para la prueba.

  • Anticoagulante

Actualmente se recomienda el uso de citrato de sodio al 3.2%, aunque dependiendo la metodología se puede utilizar plasma heparinizado o con EDTA. Es recomendable cuidar la proporción de anticoagulante-sangre para evitar la subestimación del Dímero D y recordar mezclar perfectamente la muestra 30 segundos después de la flebotomía.

  • Torniquete

Es importante recordar que no debe de estar mas de un minuto colocado el torniquete ya que se pueden formar coágulos y se ha observado que el uso prolongado del torniquete aumenta los valores del Dímero D.

  • Centrifugación

Las muestras se recomiendan centrifugar a 1500 g por 15 minutos, en caso de tener prisa por medir el dímero se puede centrifugar a 4500 g por 2 minutos. Algunos estudios establecen que el dímero D es estable en muestras sin centrifugar a temperatura ambiente por 8 horas y a 4°C por 24 horas.

Tipos de ensayos para determinar Dímero D

Actualmente en el mercado existen distintos ensayos para determinar el Dímero D y en la siguiente tabla se resume los que existen, así como las características que presentan:

Bibliografía consultada

Linkins, L. A., & Takach Lapner, S. (2017). Review of D-dimer testing: Good, Bad, and Ugly. International journal of laboratory hematology, 39 Suppl 1, 98–103. https://doi.org/10.1111/ijlh.12665

Weitz, J. I., Fredenburgh, J. C., & Eikelboom, J. W. (2017). A Test in Context: D-Dimer. Journal of the American College of Cardiology, 70(19), 2411–2420. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.09.024

Favresse, J., Lippi, G., Roy, P. M., Chatelain, B., Jacqmin, H., Ten Cate, H., & Mullier, F. (2018). D-dimer: Preanalytical, analytical, postanalytical variables, and clinical applications. Critical reviews in clinical laboratory sciences, 55(8), 548–577. https://doi.org/10.1080/10408363.2018.15297

Efecto de las propiedades de líquidos en el pipeteo

Introducción

Las pipetas que se utilizan hoy en día en los laboratorios se suelen ajustar para suministrar el volumen deseado con agua. Como líquido de referencia, el agua es aceptada por las autoridades, ya que las propiedades físicas del agua son bien conocidas en diferentes condiciones ambientales. Sin embargo, en un entorno de laboratorio real, la transferencia de líquido siempre está influenciada por una combinación de muchos factores. Las propiedades de los líquidos pertenecen a estos factores y pueden tener un efecto considerable sobre los volúmenes dispensados. Aquí se analiza la influencia de varias propiedades.

Los temas tratados en este artículo se han publicado anteriormente. Aquí se han abordado diferentes factores con más detalle.

Explicaciones de conceptos

En este artículo se aplican las siguientes definiciones:

Calibración = determinación de la diferencia entre el volumen medio de la serie de medidas y el volumen seleccionado en la pantalla de la pipeta.

Ajuste = alteración de la configuración de la pipeta para que el volumen real se corresponda con el volumen seleccionado.

CV% = coeficiente de variación, un valor relativo obtenido a partir de la desviación estándar estadística y el valor medio de las mediciones.

Propiedades del líquido que influyen en los resultados del pipeteo

La mayoría de las pipetas utilizadas en los laboratorios utilizan el principio de pistón de aire. Esto significa que hay un espacio de aire entre el líquido y el pistón real. La mayoría de los líquidos se pueden transferir con mayor precisión con una pipeta de pistón de aire que con una pipeta de desplazamiento positivo (basado en el contacto directo entre el líquido y el pistón). Sin embargo, algunas características del líquido y factores ambientales pueden causar desviaciones en el suministro de líquido. El comportamiento diferente es posible gracias al espacio de aire existente y esto debe tenerse en cuenta cuando se utilizan pipetas.

Los enfoques teóricos y empíricos para explicar las influencias observadas se han discutido en el material de apoyo para el usuario final proporcionado por varios fabricantes de pipetas. Sin embargo, puede resultar difícil aplicar teorías científicas a situaciones prácticas.

La transferencia de líquido real siempre está influenciada por una combinación de varios factores, incluidas las propiedades del líquido. Por lo tanto, la evaluación de un caso particular puede ser un desafío. Para facilitar el enfoque, aquí se explican varios factores individuales. Por tanto, se puede comprender mejor el efecto combinado.

Densidad liquida

Con las pipetas de pistón de aire, el espacio de aire entre el líquido y el pistón actúa de manera similar a un resorte. Esto significa que cuando se ajusta una pipeta para entregar un volumen exacto de agua, la misma pipeta entrega un volumen mayor de un líquido de menor densidad. Esto se debe a que el mismo volumen que se obtuvo con agua es más ligero con el líquido menos denso. El espacio de aire (resorte) no está en un estado de equilibrio con este volumen y, por lo tanto, aspira el líquido un poco más que con agua. Un efecto inverso es causado por un líquido más denso. La densidad más alta impone una fuerza incrementada en el espacio de aire, lo que hace que se estire y da como resultado que se aspire un volumen de líquido más pequeño hacia la punta.

El efecto de la densidad se puede reducir transfiriendo una cantidad diferente de líquido. No se recomienda ajustar el volumen de suministro para que corresponda con la configuración de la pantalla a otros líquidos que no sean agua. Esto se debe a que las pipetas se utilizan para administrar varios líquidos diferentes, cada uno con propiedades diferentes. El uso de un líquido de referencia como el agua es más fiable para seguir el rendimiento de la pipeta. El efecto de otros líquidos se puede evaluar calibrando y cambiando el volumen suministrado en consecuencia (es decir, si el resultado de la calibración da un volumen 5 μl menor en el ajuste de 500 μl, la corrección se puede realizar ajustando el volumen de suministro a 505 μl para compensar la diferencia).

La densidad siempre tiene un efecto combinado con otros factores y, por lo tanto, es difícil presentar buenos ejemplos. Las soluciones de sales inorgánicas se pueden usar como una sola. Con un ajuste de 1000 μl, la pipeta da aproximadamente 1 μl de valores de volumen más pequeños al pipetear una solución saturada de NaCl y agua en comparación con el agua pura. Otra solución salina puede dar resultados diferentes. La Figura 1 muestra los resultados con dos soluciones salinas (solución saturada de NaCl y solución de Na2CO3 al 20% en peso) en comparación con agua pura. Se utilizó una punta estándar FT 1000.

Figura 1: Efecto de la densidad del líquido sobre el volumen de suministro. Diferencias entre agua, solución saturada de NaCl y solución de Na2CO3 al 20%. La variación de la medición individual se muestra junto con el valor promedio de los resultados de la prueba.

Presión de vapor y evaporación

Cada líquido forma un equilibrio entre los estados líquido y gaseoso. Para alcanzar este equilibrio, el líquido se evapora hasta que se presenta una cierta concentración en la atmósfera circundante. La presión de vapor es una propiedad del líquido que describe la rapidez con la que el líquido tiende a alcanzar el punto de equilibrio.

Los líquidos con una gran presión de vapor comienzan a evaporarse en el espacio de aire de la punta cuando el líquido se aspira en la punta. El espacio de aire se expande debido al líquido evaporado y, como no hay otra forma de aliviar la presión, el líquido comienza a salir a través del orificio de la punta. Esto a menudo se considera erróneamente como una fuga, cuando en realidad es un fenómeno natural. Las primeras dosis de una serie de pipeteo también dan volúmenes más pequeños, ya que la expansión de la fase gaseosa evita que parte del líquido entre en la punta.

La evaporación es un fenómeno continuo. Por lo tanto, es bueno recordar que los líquidos volátiles también se evaporan durante la dispensación. El volumen que entra en el vaso objetivo es menor que la cantidad que había en la punta antes de dispensar. Esto puede ser notable especialmente con volúmenes pequeños.

Para reducir los efectos de la evaporación, se recomienda humedecer previamente la punta. Aspirar y dispensar el líquido un par de veces acerca el espacio de aire al punto de equilibrio. Durante la serie de dosificación real después del prehumedecimiento, la diferencia entre las dosis es menor y el fenómeno de “fugas” es insignificante.

Vale la pena señalar que algunos líquidos, como los alcoholes, tienen el llamado efecto limpiaparabrisas. La grasa lubricante de la pipeta se puede quitar de las superficies deslizantes después de varios pipeteos y el pistón comienza a atascarse. Esto se puede solucionar moviendo el émbolo unas cuantas veces sin el líquido para volver a esparcir la grasa.

Figura 2: La evaporación hace que el líquido se escurra a través del orificio de la punta si la punta no está prehumedecida. A la derecha una punta seca y a la izquierda una punta prehumedecida con una solución de etanol coloreada 15 s después de la aspiración.

Viscosidad

La viscosidad es una propiedad que restringe el movimiento. Por lo tanto, un líquido con una viscosidad alta (por ejemplo, glicerol) entra y sale de la punta muy lentamente. Si la punta se retira demasiado pronto del depósito de líquido, también se introduce una burbuja de aire en la punta, lo que reduce el volumen de líquido.

Durante la dispensación, los líquidos viscosos dejan una película en las paredes de la punta y la película fluye hacia abajo más lentamente que la mayor parte de la masa líquida. Si el émbolo se presiona demasiado rápido, parte del líquido permanece en la punta debido a este movimiento lento.

Los resultados se pueden mejorar reduciendo la velocidad de pipeteo. La aspiración lenta permite que el líquido alcance un nivel de equilibrio y la dispensación lenta reduce el efecto de la película de retención de líquido. Además, es útil utilizar la técnica de pipeteo inverso, que también reduce el efecto de retención de líquidos. El uso de puntas de orificio ancho facilita la aspiración y dispensación de líquido, lo que permite que el líquido se mueva más libremente a través del orificio de la punta.

La figura 3 muestra el efecto de la técnica de pipeteo utilizada sobre los resultados con glicerol. Las curvas son valores promedio de tres series de mediciones separadas con cada técnica. Se han tenido en cuenta las precauciones mencionadas anteriormente. Los valores de CV% individuales variaron del 0.69% al 1.15% con el método directo y del 0.27% al 0.50% con el método inverso. El uso del método inverso reduce la desviación del resultado, pero también aumenta el volumen debido a una columna de líquido más alta. La pipeta se ajustó para glicerol utilizando el método directo.

Figura 3: Pipeteo de resultados con glicerol utilizando el método directo y el método inverso. La pipeta se ajustó para glicerol utilizando el método directo

Tensión superficial

La tensión superficial describe a la resistencia de las fuerzas intermoleculares que mantienen unida la masa del líquido. Un buen ejemplo de líquido con alta tensión superficial es el agua.

Los tensioactivos como Tween se utilizan en varias aplicaciones de laboratorio actuales, como los inmunoensayos en microplacas. Los aditivos utilizados reducen la tensión superficial del medio, lo que, por ejemplo, mejora la especificidad del análisis.

Debido a que los tensioactivos reducen la tensión superficial, cambia la capacidad humectante del líquido. Una película muy fina de líquido permanece en las paredes de la punta, fluyendo hacia abajo más lentamente que la mayor parte de la masa líquida. El efecto se asemeja al comportamiento de los líquidos viscosos, pero la película líquida restante es mucho más fina. A veces, con líquidos incoloros, la película es indetectable. Después del movimiento de dispensación, es posible que todavía quede algo de líquido en la punta.

Los aditivos también pueden provocar una tendencia a la formación de espuma en los líquidos. Debido a esto, parte del líquido puede quedar atrapado en la espuma y permanecer en la punta después de la dispensación. Esto se debe a que el volumen combinado del líquido y la espuma suele ser mayor que el volumen del movimiento de dispensación. La espuma también puede causar alteraciones no deseadas en otros procedimientos de aplicación (por ejemplo, mediciones fotométricas).

El efecto de una tensión superficial reducida se puede reducir reduciendo la velocidad de pipeteo. Además, el efecto de retención de líquido se puede reducir utilizando la técnica de pipeteo inverso.

Discusión

Las propiedades físicas de los líquidos pueden provocar desviaciones notables en los procesos de manipulación de líquidos a menos que se tengan en cuenta. Estas propiedades provocan diferentes comportamientos en la dosificación de líquidos, según la situación. Es posible reducir los efectos observados cambiando, por ejemplo, la velocidad de pipeteo y la técnica de pipeteo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las propiedades de los líquidos no son los únicos factores que influyen, sino que el resultado es siempre una combinación de diferentes fenómenos. Por lo tanto, se debe realizar una calibración para confirmar el efecto real.

Referencias:

1) Koivisto, S., The Tip of Perfection, Factors Affecting Pipetting Performance, Laboratory Equipment 8 (2007) 38-40.

2) International standard, EN ISO 8655 Piston-operated volumetric apparatus, ISO, Geneva 2002.

Nota: la traducido y modificado fue realizada por el equipo de EduLabC con fines de difusión del documento: Koivisto, S (2009). Effect of Liquid Properties in Pipetting, Liquid Handling Note – No. 1. Thermo Fisher Scientific. El texto original, así como las fotografías son propiedad de Thermo Fisher Scient.

Leucemia mieloide crónica

Introducción

La leucemia mieloide crónica (LMC) es una neoplasia mieloproliferativa que tiene una incidencia de 1 a 2 casos por cada 100 000 habitantes, tan solo en estados unidos tiene una incidencia de 9 000 casos/año. Esta entidad representa el 15% del total de leucemias que se diagnostican. Los hombres tienen una tendencia mayor a sufrir esta neoplasia en una proporción 1.3:1 respecto a las mujeres y su edad media de aparición es alrededor de los 53 años.

Patogénesis

La mayoría de pacientes con LMC presentan el cromosoma Filadelfia. Inicialmente en 1960 se describió como un cromosoma 22 cortado, pero posteriormente se identificó que se trataba de una traslocación (9:22). Esta traslocación yuxtapone secuencias de la región BCR del cromosoma 22 al brazo largo el cromosoma 9, creando un gen y una proteína de fusión BCR-ABL. Esta proteína tiene actividad quinasa, transfiere grupos fosfato del ATP a residuos de tirosina de varios sustratos, esto provoca la proliferación excesiva de células mieloides.

Manifestaciones clínicas y etapas.

La LMC se clasifica en tres etapas: la fase crónica, acelerada y blástica, dependiendo la fase tiene una presentación clínica diferente. Por ejemplo, la fase crónica se puede presentar asintomática o puede presentar signos y síntomas como:

  • Fatiga
  • Pérdida de peso
  • Malestar
  • Saciedad fácil
  • Dolor en el cuadrante superior izquierdo

Estos síntomas se exacerban en la fase acelerada y en la fase blástica el cuadro se complica y se presentan hemorragias, fiebre e infecciones.

Diagnóstico

La LMC en fase crónica se sospecha cuando el paciente muestra un recuento de leucocitos >50 000/µL aunque en muchos casos exceden los 100 000, en el extendido de sangre periférica se observan granulocitos en distintas etapas de maduración (blastos hasta segmentados) pero comúnmente existe mayor proporción de mielocitos y segmentados, también se observa aumento de basófilos y eosinófilos, en la fase crónica es común encontrar <10% de blastos. Se sospecha que el paciente se encuentra en fase acelerada, cuando presenta un porcentaje de blastos entre 10 y 19% y la fase blástica cuando los blastos son >20%.

El inmunofenotipo no es útil en el diagnóstico inicial de la LMC, ya que no ayuda a diferenciar una leucocitosis reactiva de una neoplásica, pero cuando la leucemia se encuentra en fase blástica si puede tener utilidad el inmunomarcaje cuando no hay un diagnóstico previo.

Las técnicas de citogenética son importantes para la búsqueda de la traslocación 9:22 ya sea por cariotipo o FISH, esta última presenta una sensibilidad del 100% para la detección de BCR-ABL.

Técnica de FISH, en la que se observa la unión de BCR-ABL

Bibliografía consultada

Jabbour, E., & Kantarjian, H. (2020). Chronic myeloid leukemia: 2020 update on diagnosis, therapy and monitoring. American journal of hematology95(6), 691–709.

Mauro, M. J., & Druker, B. J. (2001). Chronic myelogenous leukemia. Current Opinion in Oncology, 13(1), 3–7.

Pavón Morán, Valia, Hernández Ramírez, Porfirio, Martínez Antuña, Gisela, Agramonte Llanes, Olga, Jaime Fagundo, Juan Carlos, & Bravo Regueiro, Jeny. (2005). Leucemia mieloide crónica: Actualización en Citogenética y Biología Molecular. Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia, 21(2)

Relación albúmina-creatinina

Introducción

En pacientes normales se excreta aproximadamente <30 gramos/día de albúmina, en pacientes con enfermedad renal existe una disminución de la permeabilidad glomerular por lo que esta proteína es filtrada libremente. Por esta razón la evaluación de albumina es de suma importancia en el diagnóstico y seguimiento de las patologías que afectan el glomérulo ya que son un buen marcador de progresión de la enfermedad renal.

Existen varios métodos para determinar la albuminuria en pacientes con enfermedad renal, el estándar de oro se considera la determinación de albúmina o proteínas en una orina de 24 horas. Pero presenta varios inconvenientes principalmente en la recolección de la muestra, ya que es necesario guardar toda la orina de un día y preservar adecuadamente la muestra, pero en muchos establecimientos la información otorgada al paciente respecto a la toma de muestra es poco clara y conlleva a una mala recolección. Por esta razón, se ha optado por determinar la proteinuria o albuminuria en una sola muestra de orina idealmente la primera orina de la mañana, y se a demostrado en muchos estudios que se correlaciona muy bien con la determinación de 24 horas y es recomendada por muchas guías internacionales que evalúan el daño renal (KDIGO, KDOQI, NKDEP), también se ha observado que es muy sensible esta determinación en pacientes diabéticos con albuminuria de baja concentración.

Albuminuria en primera orina de la mañana

Idealmente es la primera orina de la mañana ya que orinas obtenidas al azar en el transcurso del día pueden tener variaciones respecto a la excreción de proteínas. La determinación de la albuminuria en una orina obtenida a primera hora de la mañana se debe evaluar mediante la relación albúmina-creatinina, ya que la concentración de albúmina esta sujeta a la concentración urinaria, en muestras muy diluidas puede existir una proteinuria o albuminuria, pero al estar muy diluida la cuantificación arrojara valores normales, caso contrario sucede en las orinas concentradas la determinación arrojara valores falsamente positivos si solo se cuantifica albúmina. Por esta razón es necesario normalizar la concentración de la albúmina con la tasa de filtración glomerular mediante la creatinuria.

Recomendaciones

La evaluación de la relación albúmina-creatinina se debe realizar 3 veces en un plazo no mayor a un mes para evitar sobrediagnóstico, si dos de las determinaciones muestran valores >30 mg/gr que es equivalente a una excreción de albúmina >30 mg/24 horas se considera un diagnóstico positivo de albuminuria.

La evaluación de la albuminuria se debe evitar si el paciente presenta fiebre, situaciones de estrés, realizó ejercicio intenso, presenta una ITU o se encuentra menstruando, ya que pueden ocasionar un valor falsamente positivo.

Algunas guías sobre uroanálisis recomiendan cuantificar la albumina usando la relación albúmina-creatinina en población diabética y adultos, en niños evaluar la relación proteínas-creatinina

Valores de referencia

Los valores de referencia varían, algunos autores mencionan que la prueba se considera positiva a albuminuria cuando es >30 mg/gr, pero los valores que presentan mayor consenso internacional son; Hombres >17 mg/gr y mujeres >25 mg/gr, aunque estos valores se originaron en una población diabética. Por lo que Montañés Bermúdez et al. (2011) proponen que en población no diabética el valor de referencia sea <30 mg/gr y en población diabética <17 mg/gr en hombres y <25 mg/gr en mujeres.

Microalbuminuria y macroalbuminuria.

En cuanto a la clasificación de microalbuminuria y macroalbuminuria cada guía que existe establece valores propios por lo que existe mucha confusión en el establecimiento de ambas entidades, por lo que algunos autores recomiendan no clasificarlas y hablar solamente de albuminuria.

Bibliografía consultada

Carvajal-Carvajal, C., 2017. Proteinuria y microalbuminuria. Medicina Legal de Costa Rica, 34(1).

Montañés Bermúdez, R. et al., 2011. Documento de consenso. Recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología (Madrid), 31(3), pp.331–345..

Montero, N. et al., 2012. Correlación entre el cociente proteína/creatinica en orina esporádica y las proteínas en orina de 24 horas. Nefrologia, 32(4), pp.494–501.

Park, J.I. et al., 2017. Comparison of urine dipstick and albumin:creatinine ratio for chronic kidney disease screening: A population-based study B. O. Tayo, ed. PLOS ONE, 12(2), p.e0171106.

COVID-19: todo lo que hay que saber

Introducción

A finales del 2019 aparece un cuadro de neumonía de origen desconocido en un grupo de pacientes, posteriormente se notificó que esta neumonía era causada por un nuevo coronavirus denominado COVID-19 que después el Comité Internacional de Nomenclatura de Virus lo denomino SARS-CoV-2. La presencia de COVID-19 en el organismo se manifiesta con varios síntomas, que pueden ser totalmente asintomáticos hasta enfermedad grave y causar la muerte.

Virología del coronavirus

Pertenece al género beta-CoVs y su nombre se debe a su apariencia en el microscopio electrónico, ya que se observan estructuras que irradia a manera de una corona, estas estructuras denominadas peplómeros pertenecen a una glicoproteína llamada “pico (S)”. La glicoproteína S, M y la proteína pequeña (E) se encuentran en la envoltura del virus. La glicoproteína S es un antígeno que tiene la función de unirse a los receptores celulares y realizar la fusión. Mientras que la glicoproteína M tiene la función de formar la envoltura y ensamblaje del virión. Por otro lado, el virus tiene un genoma de ARN monocatenario positivo con aproximadamente 26 – 32 Kpb, esta metilado en el extremo 5’ y tiene una cola de poli A en 3’. El ARN está asociada a la cápside (N) por la fosfoproteína básica.

Rutas de transmisión

Las rutas de transmisión pueden ser directos o indirectos, en el primer caso corresponde a la inhalación directa de gotitas liberadas al estornudar o toser y la trasmisión por contacto con la mucosa oral, nasal y ocular. Mientras que los mecanismos indirectos se refieren a la interacción con fómites o superficies contaminadas.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, los síntomas comunes son fiebre, tos no productiva, mialgia y cansancio extremo. Otros síntomas menos comunes son diarrea, náuseas, dolor de cabeza, vómitos y dolor abdominal. Las personas que requieren mayores cuidados son aquellas que presentan comorbilidades como diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular o trastornos neurológicos.

Patogenia

Hasta el momento no se ha dilucidado exactamente el proceso de patogénesis del SARS-CoV-2, pero todo parece apuntar a la tormenta de citocinas y a los efectos deletéreos de la angiotensina II.

Para que el virus entre a la célula la glicoproteína S se una a la enzima transformadora de angiotensina 2 (ACE2) en la célula diana. Esta unión ocasiona la internalización del complejo virus-ACE2, lo que lleva a la regulación a la baja de esta enzima y por lo tanto su disminución en las membranas celulares. Esto conlleva al aumento de la activación del eje angiotensina II (Ang II)-receptor de angiotensina tipo I (AT1R) y esta desregulación ocasiona:

  • La activación del sistema renina angiotensina aldosterona (RAAS) induce inflamación a través del receptor AT1R en riñón y vasculatura.
  • La activación de RAAS induce la secreción de enzimas profibróticas como el factor de crecimiento transformante beta.
  • El aumento de Ang II y AT1R se acompaña de una respuesta proinflamatoria a través de la activación de la cascada de complemento.
  • Hiperactividad de NK-kB que conduce a una mayor producción de IL-6, TNFα, IL-1B e IL-10 y por lo tanto contribuye a la tormenta de citocinas.
  • Después de la activación de AT1R, Ang II regula las proteínas quinasas activadas por mitógenos (MAPK), que participan en la liberación de citocinas como IL-1, IL-10, IL-12. y TNFα.

Además de los mecanismos antes postulados, también se ha sugerido la activación del eje ACE2/DANK/bradicina B1 que conduce a un aumento de la liberación de citocinas lo que explicaría el evento de “tormenta de citocinas”. Si se quiere profundizar se recomienda consultar los artículos mostrados en la bibliografía.

Monitoreo de los pacientes con SARS-CoV-2 por el laboratorio

El papel esencial del laboratorio en esta pandemia va más allá del diagnóstico etiológico, el monitoreo es fundamental para evaluar la gravedad y progresión de la enfermedad. Varias pruebas de diagnostico in vitro se han relacionado a la progresión desfavorable. En la siguiente tabla se resumen las pruebas recomendadas para el monitoreo de estos pacientes según lo recomendado por la IFCC y su interpretación clínica.

Bibliografía consultada

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Sheervalilou, R., Shirvaliloo, M., Dadashzadeh, N., Shirvalilou, S., Shahraki, O., Pilehvar-Soltanahmadi, Y., Ghaznavi, H., Khoei, S., & Nazarlou, Z. (2020). COVID-19 under spotlight: A close look at the origin, transmission, diagnosis, and treatment of the 2019-nCoV disease. Journal of cellular physiology, 235(12), 8873–8924. https://doi.org/10.1002/jcp.29735

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Marcadores tumorales

Introducción

Los marcadores tumorales pueden ser ácidos nucleicos, antígenos, enzimas, proteínas especificas o metabolitos que su presencia es detectada en suero u otros líquidos biológicos y reflejan el crecimiento o actividad tumoral permitiendo conocer la presencia, evolución o respuesta terapéutica de un tumor maligno. Tienen la desventaja de no ser específicos de las neoplasias y pueden encontrarse elevados en situaciones fisiológicas o patológicas no tumorales, por esta razón los marcadores tumorales no se pueden interpretar de forma aislada.

Clasificación

Los marcadores se pueden clasificar según su utilidad clínica y este criterio se basa en la especificidad y sensibilidad. Es así que se pueden agrupar en tres:

  1. Marcadores tumorales de muy elevada especificidad y sensibilidad: si bien se pueden encontrar en situaciones normales, en ausencia de estas o elevación importante se vincula a la presencia de un tumor maligno.
  2. Marcadores tumorales de especificidad y sensibilidad variable: estos marcadores en estadios iniciales permanecen normales, pero en estadios avanzados se elevan.
  3. Marcadores tumorales de baja especificidad: tienen especificidad variable según el estadio de la enfermedad, pero es baja en estadios avanzados.

Principales marcadores tumorales

Antígeno prostático especifico

Es una glucoproteína producida por el epitelio prostático normal y maligno, se encuentra normalmente en cantidades de 0.1 a 4 ng/ml en suero. Se utiliza como marcador en el cáncer de próstata. Se cuantifica la fracción total y libre, el PSA total tiene una alta especificidad en patologías prostáticas, pero cuando sus valores oscilan entre 4 a 10 ng/ml su especificidad en patología maligna es baja ya que también estos valores se presentan en pacientes con hipertrofia prostática. En estos casos se debe cuantificar la forma libre, un PSA libre inferior al 25% del total se considera sospechoso de neoplasia. En otras situaciones en las que el PSA se encuentra elevado es en prostatitis, infarto prostático y manipulación de la vía urinario como biopsias o cistoscopias.

Antígeno carcinoembrionario

Es una glicoproteína con un peso molecular aproximado de 200 000 Dalton y su concentración oscila entre 2.5 a 5 ng/ml, es un antígeno oncofetal ya que se produce principalmente en el feto en los dos primeros meses de gestación y en pacientes con neoplasia. Dentro de las neoplasias en las que se presenta elevado se encuentra el cáncer de colon, páncreas, vejiga, pulmón, próstata, seno, cérvix y neuroblastoma. Pero también se puede elevar en entidades no neoplásicas como cirrosis hepática, colestasis, obstrucción de la vía biliar, hepatitis, pancreatitis, colitis ulcerosa, diverticulitis, infecciones urinarias, EPOC, gastritis, ulcera duodenal y en fumadores.

CA 125

Es una glucoproteína de alto peso molecular que cuando se encuentra > 35 UI/ml se considera anormal, se asocia a neoplasias epiteliales de ovario, cáncer de mama, endometrio, pulmón, vejiga, páncreas, hígado, melanomas y linfomas. Pero también se eleva en situaciones no malignas como endometriosis, durante la menstruación, en el primer trimestre del embarazo, en el postparto, en hepatopatías, pancreatitis, insuficiencia renal, derrame pericárdico o pleural, sarcoidosis, tuberculosis, colagenosis y ascitis en cirróticos.

CA 15.3

Glucoproteína de alto peso molecular que normalmente se encuentra <35 UI/ml, este marcador se eleva en el cáncer de mama, ovario, pulmón y próstata. Se usa para control de tratamiento y no se recomienda como marcador de diagnóstico o estadiaje. También se puede encontrar elevado en enfermedades benignas de la mama o del ovario, hepatitis, embarazo y lactancia.

Alfa fetoproteína

Es una glicoproteína de 70 000 Dalton, su función es similar a la albúmina y se considera un antígeno oncofetal, sus niveles oscilan entre 5 a 30 ng/ml. Se encuentra elevado en tumores de saco vitelino, hepatoma, hepatoblastoma, carcinoma embrionario, carcinoma de tracto gastrointestinal y renal. Las condiciones no neoplásicas en las que se eleva se encuentran enfermedades hepatobiliares y embarazo.

Gonadotropina coriónica humana

Glicoproteína formada por dos subunidades (alfa y beta), se consideran valores normales de beta-HCG niveles <5 mUI/ml, las condiciones no neoplásicas en las que se encuentran elevada son en pacientes que consumen marihuana, cirrosis hepática, enfermedad intestinal inflamatoria y embarazos. Mientras que en cuestiones neoplásicas se eleva en enfermedad trofoblástica, coriocarcinoma y tumores germinales de testículo u ovario.

Bibliografía consultada

Hermida Lazcano Ignacio, Sánchez Tejero Elias, Nerín Sánchez Cristina, Cordero Bernabé Rubén, Mora Escudero Isaac, Pinar Sánchez Juana. Marcadores Tumorales. Rev Clin Med Fam. 2016; 9(1): 31-42.

Ocaña Pérez Esther y Aceituno Azaustre Ma. Isabel. Utilidad clínica de los marcadores tumorales. Revista médica de Jaén, 2014; 4: 1-12

Campuzano Maya German. Utilidad clínica de los marcadores tumorales. Medicina y laboratorio, 2010; 16(9-19): 411-455

Anemia por deficiencia de hierro

Introducción

El hiero pese a encontrarse en baja cantidad en el organismo, es indispensable para llevar acabo muchos procesos, se dispone en el organismo gracias a la ingesta de alimentos ricos en este metal y se absorbe a nivel de duodeno, también proviene del reciclaje del hierro de los eritrocitos envejecidos.

Si no hay un equilibrio entre el aporte cotidiano de hierro y su eliminación, en una primera etapa se van agotando las reservas tisulares y de médula ósea, si el déficit continua las reservas se consumen y disminuyen los niveles séricos, en la etapa tres ocurre la anemia microcítica hipocrómica con un cuadro clínico progresivo.

Etiología

Las causas de una anemia por deficiencia de hierro se pueden agrupar en tres: déficit en el aporte, trastornos en la absorción y perdidas excesivas de sangre. En la siguiente tabla se resumen las causas más frecuentes.

Manifestaciones clínicas

Inicialmente los síntomas son inespecíficos, pudiéndose presentar irritabilidad, cambios de carácter, fatiga, cefalea, falta de concentración, anorexia. Cuando la anemia ya esta instalada se pueden ver signos y síntomas comunes de una anemia, como palidez progresiva de las mucosas, taquicardia, decaimiento general, taquipnea, pica, etc.

Pruebas de diagnóstico

Biometría hemática

La anemia microcítica hipocrómica se manifiesta de forma tardía con relación a la perdida de las reservas. Los parámetros eritrocitarios reflejan el efecto de la disminución del hierro sobre la eritropoyesis, aumenta el índice de distribución eritrocitaria (RDW), disminución del recuento de eritrocitos, hemoglobina, volumen globular medio, concentración media de la hemoglobina globular y hemoglobina globular media. Clínicamente resulta útil evaluar de forma temprana la deficiencia de hierro, por lo que la evaluación de la cantidad absoluta de reticulocitos podría darnos una pista.

Perfil de hierro

El hierro sérico, representa al metal unido a transferrina. Los niveles de este parámetro dependen del reciclaje del hierro y de la dieta. La capacidad total de fijación de hierro se aumenta y el índice de saturación es menor al 20% indica un suministro inadecuado de hierro. Por último, la ferritina sérica refleja los almacenes tisulares del metal, un proceso inflamatorio puede elevar sus valores, mientras que en una deficiencia de hierro se encuentra menor a 15 ng/ml.

Bibliografía

Forrellat Barrios, Mariela. (2017). Diagnóstico de la deficiencia de hierro: aspectos esenciales. Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia, 33(2), 1-9

Olivares G, Manuel, & Walter K, Tomás. (2003). CONSECUENCIAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO. Revista chilena de nutrición, 30(3), 226-233

Aranda Torrelio, Eduardo. (2004). Guías de diagnóstico y tratamiento: Anemia por deficiencia de hierro. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, 43(2), 131-140.

 

Hemoglobina A1c y diabetes mellitus

Introducción

Aproximadamente el 6% de hemoglobina es HbA1 y esta se puede dividir en HbA1a1, HbA1a2, HbA1b y HbA1c, esta última se forma al glicarse la hemoglobina (glucosa + valina N-terminal de la cadena beta), lo cual es reversible y ocurre in vivo durante toda la vida del eritrocito. Por lo tanto, la HbA1c refleja el nivel medio de glucosa de 2 a 3 meses, aunque se ha visto que los niveles de glucosa 30 días antes son los que contribuyen más a la glicación.

Factores que afectan los niveles de HbA1c

El principal factor que afecta a esta prueba es la reducción de la vida media de los eritrocitos como en una anemia secundaria a sangrados agudos o crónicos los valores de HbA1c disminuyen. Mientras que el aumento de la vida media de los eritrocitos como sucede en pacientes con esplenectomía o con anemia aplásica tienen niveles elevado. También se ha observado que las personas con hemoglobinopatías presentan niveles alterados que pueden ser engañosos en el tratamiento. La uremia y la hipertrigliceridemia pueden interferir en algunos procedimientos analíticos. En pacientes con anemia por enfermedad renal y en pacientes que reciben eritropoyetina hacen difícil evaluar la HbA1c. Otros factores que interfieren en los niveles de HbA1c son la edad, el sexo, etnia y si la paciente se encuentra menstruando.

HbA1c en el diagnóstico de la DM

Para utilizar la HbA1c como una prueba de diagnóstico, el método debe estar certificado. Es útil en el diagnóstico de pacientes con síntomas comunes, pacientes prediabéticos, en niños y jóvenes con diabetes mellitus 2. Según los valores de la HbA1c los pacientes se pueden clasificar en:

En caso de que el diagnóstico no sea claro, se debe repetir la misma prueba o se debe comparar con otra (glucosa en ayunas, tolerancia oral a la glucosa)

Relación de la HbA1c y la glucemia

El porcentaje de HbA1c equivale aun promedio de glucosa en sangre que el paciente experimento en los últimos 90 días

Bibliografía consultada

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CITOLOGÍA DE MOCO NASAL PARTE 1

La citología de moco nasal es una herramienta útil en el campo de la rinoalergología, sin embargo, es una prueba infravalorada y muchas veces no solicitada para realizar un correcto diagnóstico de la afección nasal. Trascendentalmente la prueba solo se ha utilizado para la evaluación de rinitis alérgica, pero en años recientes se han descrito otro tipo de causas de una rinitis, como las de tipo infeccioso y las vasomotoras no alérgicas o celulares

Anatomía y fisiología nasal

La nariz es la vía de entrada del aparato respiratorio. Cumple funciones como humidificación, calentamiento y filtración del aire inspirado, además de percibir y distinguir los olores y ser una caja de resonancia para la voz.

Está compuesta por dos cavidades separadas por una estructura osteocartilaginoso denominada tabique nasal. Se pueden distinguir dos regiones, las ventanas nasales externas en dónde se ubica el vestíbulo nasal y la parte interna de la nariz denominada cavidad nasal, esta última se encuentra separada de la nasofaringe por los coanas o narinas internas. En la parte interna de la nariz existen unas proyecciones de hueso compacto a manera de escaleras denominadas cornetes los cuales son inferior, medio y superior, en este último se encuentra el epitelio olfatorio. Existe distinta distribución de epitelios en la nariz, en el caso del vestíbulo nasal se encuentra un epitelio escamoso estratificado queratinizado, en la cavidad nasal se encuentra un epitelio cilíndrico pseudoestratificado conocido como epitelio respiratorio.

Recolección de la muestra

Existen distintos métodos para recolectar células del epitelio, entre las que se encuentran técnicas de obtención por medio de curetas, cepillos nasales y lavados, pero el más común es por medio de un hisopo estéril humedecido con solución salina al 0.85%, la toma de la muestra se debe realizar a la altura del cornete inferior girando para recolectar la muestra. Es importante que antes de la toma se debe de limpiar la nariz para retirar presencia de moco.

Preparación de frotis y lectura

Una vez realizada la toma, se extiende en un portaobjetos limpio tratando de no esparcir mucho para evitar perdida de células, se deja secar y se fija con metanol, las tinciones que son adecuadas para la citología nasal es la de Giemsa o May Grunwald-Giemsa, no se recomienda la tinción de Wright porque no se tiñen los cilios. Una vez teñido se deben leer mínimo 50 campos en objetivo de inmersión, algunos autores mencionas que una buena recolección de muestra debe tener mínimo 200 células y debe contener epitelio cilíndrico ciliado, en caso de contener exclusivamente células escamosas la toma de muestra fue incorrecta.

Bibliografía consultada

Dimauro, G. et al. (2019) ‘Nasal cytology with deep learning techniques’, International Journal of Medical Informatics. Elsevier, 122(November 2018), pp. 13–19.

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